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Dossier : Quand nos aînés déclarent la dépendance

Non à la privatisation de la dépendance


RésuméEntretien – Pour les rapporteurs du Conseil économique, social et environnemental en charge de la question de la dépendance des personnes âgées, le problème n’est pas tant la somme allouée que sa gestion. Ils prônent une meilleure coordination entre professionnels et davantage de prévention.

Quelle option a été soutenue par le Conseil économique, social et environnemental (Cese) pour financer la dépendance des personnes âgées?

Yves Vérollet – Nous avons eu un long débat. Notre hypothèse était qu’il n’y avait pas nécessairement péril en la demeure. Avec 3 milliards d’euros, il est possible d’améliorer nettement la situation, sans avoir à bouleverser tout le système de financement. Certes, on pourrait envisager de basculer la protection de la dépendance du côté des assurances. Mais le Cese a voté, de manière unanime, y compris les représentants des organisations patronales, pour garder un socle essentiellement public – les complémentaires existeront encore. Nous avons estimé qu’il n’y avait pas besoin non plus de basculer ce risque sur l’assurance-maladie ou l’assurance vieillesse, mais qu’il fallait trouver les sommes nécessaires sans alourdir les prélèvements pris sur les revenus du travail. Le Cese a donc fait deux propositions. La première concerne le patrimoine : en alternative à des propositions, en particulier sénatoriales, qui envisageaient une récupération des prestations dépendance sur les successions des personnes elles-mêmes, nous avons privilégié l’idée d’une taxe sur toutes les successions, à taux faible, qui abonderait la moitié des 3 milliards d’euros recherchés.

Monique Weber – Les successions et donations ne sont pas imposées actuellement. La taxe ne concernerait donc pas seulement les personnes aidées. La solidarité de leur famille est aujourd’hui très fortement mobilisée, leur demandant des sacrifices importants. Nous ne pensons pas qu’il soit juste de les pénaliser doublement.

Yves Vérollet – La discussion a été plus difficile pour la deuxième proposition (sur laquelle plusieurs organisations se sont abstenues) : elle suggère d’augmenter la CSG payée par les retraités, ce qui permettrait de trouver le 1,5 milliard d’euros restant. Ce qui n’obère pas la question d’un débat plus large sur la CSG et les secteurs de la protection sociale auxquels elle est affectée.

Outre le financement de l’allocation personnalisée d’autonomie, vous avancez d’autres questions : solvabilité des travaux d’aménagement des appartements, prêts locatifs, aide aux aidants, attractivité des professions sociales… Tout cela a un coût?

Yves Vérollet – Un avis du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie relève que 2 milliards d’euros ont été dépensés pour des hospitalisations inutiles. Ils pourraient être redéployés si l’on organisait mieux le système : en articulant plus efficacement le sanitaire de proximité, le médico-social et le social. Les agences régionales de santé auront sans doute un rôle important à jouer à ce niveau. D’ailleurs la dernière loi de financement de la Sécurité sociale a dégagé des crédits pour soutenir des expérimentations en ce domaine. De même, au plan social, une meilleure coordination (un guichet unique) n’appelle pas de nouveaux dispositifs. Il y a les maisons départementales des personnes handicapées, les centres locaux d’information et de coordination gérontologique… : tout cela doit être articulé, voire fusionner. Le talon d’Achille, c’est la question du logement. Nous n’avons pas chiffré ce que cela implique : il y a beaucoup de financements croisés, y compris ceux des collectivités locales.

Monique Weber – Il est vrai que le nombre de places dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes est aussi très insuffisant. Le problème financier est réel. Mais il y a du gâchis. Un aidant appelle le Samu après un malaise de la personne âgée, alors qu’une bonne prévention eût coûté bien moins (qu’on pense à l’effet canicule…)! L’hospitalisation a un coût en elle-même, mais elle coûte aussi après. La personne âgée hospitalisée est désorientée et n’est pas préparée pour son retour au domicile. Sa dépendance débute à l’hôpital! Une aide mieux coordonnée en amont, ce n’est pas un coût mais une économie.

Cette coordination relève d’échelons de proximité…

Yves Vérollet – Une option envisageable eût été de recentraliser la réponse sous l’égide de l’Assurance-maladie. Il y a beaucoup de questions de santé dans tout ça. Nous avons fait le choix de ne pas bouleverser le mécanisme actuel. Nous avons confirmé l’idée d’un pilotage national, pour éviter une trop grande diversité et des inégalités entre les territoires, mais en nous appuyant sur une gestion de proximité, qui est confiée actuellement aux départements. En soulignant, cependant, l’introduction dans le paysage des agences régionales de santé, pour une plus grande cohérence entre les professionnels du sanitaire et ceux du médico-social. D’ailleurs le gouvernement a mis en place un fond d’urgence pour les structures d’aide à domicile : il est confié à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, mais ce sont les agences régionales de santé qui en coordonnent la distribution.

Le département est responsable d’une politique sociale et gérontologique plus large : insertion des maisons de retraite dans la ville, rapport aux associations de proximité.

Monique Weber – Mais il faut que tout cela s’articule. Derrière le soin, il y a du social. Avant d’être médicalisée, la maison de retraite, c’est le logement. Si les agences régionales de santé et les départements ne travaillent pas ensemble, nous retomberons dans les mêmes gâchis! Par exemple, quand un département ouvre une superbe maison de retraite dans un désert médical…

Yves Vérollet – Tout le monde est d’accord pour une meilleure coordination, mais les financements restent cloisonnés. D’un côté, les départements sont étranglés par le coût de l’allocation personnalisée d’autonomie, de l’autre on doit pouvoir faire des économies sur l’hospitalisation… On ne trouvera pas de modèle idéal simple, mais il faut chercher d’autres formes de travail entre tous les secteurs.

Localement, y a-t-il des expérimentations intéressantes?

Monique Weber – Ce sont surtout des villes qui les ont engagées. À Saint-Apollinaire, en Côte-d’Or, on a réalisé une résidence intergénérationnelle, avec des maisons de plain-pied pour les personnes âgées (elles entrent moins en dépendance si on a fait ce qu’il fallait avant), et des pavillons pour les jeunes couples, de petits immeubles, une crèche, un parc où les générations se croisent… À Arras, dans le Pas-de-Calais, l’ancien hôpital a été reconverti en logements pour jeunes ménages et personnes âgées, en lien avec une structure d’aide à domicile. Beaucoup de communes se soucient d’intégrer dans leur programme d’habitat le vieillissement de la population. Bâtir une politique intergénérationnelle, c’est aussi créer des emplois. On constate une mutualisation des aides : une aide à domicile intervient auprès d’une personne âgée mais aussi pour soulager une mère de famille…

Yves Vérollet – Les départements sont davantage préoccupés par la montée en charge de l’allocation personnalisée d’autonomie et réfléchissent aux modes de tarification des structures d’aide à domicile. Le Conseil économique, social et environnemental pense qu’il faut un meilleur équilibre entre la part nationale et la part départementale du financement de cette allocation. Une meilleure péréquation entre départements est à chercher aussi : là où il y a peu de jeunes et beaucoup de vieux, il est impossible de faire face. Mais, surtout, un abondement de la solidarité nationale s’impose. On est loin du 50 % État, 50 % départements longtemps évoqué lors de la création de l’allocation solidarité pour l’autonomie. Aujourd’hui, c’est 28 % de financement national. Cette situation n’est pas durable!

Le Cese a-t-il réfléchi aussi à cet autre acteur que sont les entreprises? Sont-elles prêtes à aider les aidants?

Yves Vérollet – La conciliation entre vie professionnelle et vie familiale est une préoccupation, que ce soit pour ceux qui ont des petits-enfants ou pour ceux qui ont un parent âgé. Des dispositifs existent en théorie, ils sont trop peu utilisés. Mais les organisations syndicales et patronales veulent sensibiliser davantage les entreprises là-dessus. On sent poindre aussi ces questions dans les négociations concernant les contrats de prévoyance entreprises.

Monique Weber – La dépendance d’un parent peut durer quatre ou cinq ans. Pendant ce temps, le salarié – c’est le plus souvent une femme! –, qui a autour de 50 ans, doit mettre en partie sa vie professionnelle entre parenthèses. Et cela se répercute sur la vie de l’entreprise. Elle doit, au minimum, permettre un temps partiel pour que le salarié puisse gérer la situation. La dépendance ouvre une question de société qui déborde les clivages syndicaux : tout le monde peut être concerné, pour ses parents, pour soi-même plus tard.

Yves Vérollet – C’est la première fois dans l’histoire que des générations encore en activité ont, de manière assez massive, des parents ou grands-parents très âgés susceptibles d’être dans la dépendance ou d’y entrer. Ce n’est plus juste le cas d’un salarié parmi d’autres. Mais encore peu de réponses sont données dans le cadre d’accords collectifs!

Les rapports sur la dépendanceL’avis du Conseil économique, social et environnemental s’inscrit dans une longue liste de débats sur la solidarité, visant à assurer à tous les anciens des conditions de vie dignes et une place dans la vie sociale. Pour les uns, la perte d’autonomie est affaire de responsabilité individuelle et familiale ; chacun doit s’y préparer par l’épargne, l’assurance et la solidarité intergénérationnelle. Pour les autres, elle est un risque à couvrir par la solidarité nationale.
Le débat a été nourri par de nombreux rapports 1, en particulier ceux de parlementaires. Celui, à l’Assemblée, de Valérie Rosso-Debord (juin  2010) a fait du bruit. Il proposait de supprimer du bénéfice de l’Apa les personnes relevant du Gir 4 (les moins dépendantes), tout en accentuant une politique de prévention. Cette catégorie est, en effet, très diverse, avec des situations contrastées selon les départements. Ce sont pourtant des personnes en perte d’autonomie  : les accompagner pour qu’elles restent à domicile, c’est éviter qu’elles n’aillent trop vite en établissement. Le rapport s’appuie sur une analyse financière solide mais souligne la contradiction d’un système tourné surtout sur la prise en compte des cas «   aigus  », alors qu’il s’agit souvent de maladies chroniques.
Les rapports du sénateur Marini (2nd rapport en juin  2011) insistent aussi sur la prévention  : consultation gratuite, soutien aux aidants informels, diffusion des bonnes pratiques. Ils soulignent le rôle accru des agences régionales de santé à côté des conseils généraux. Mais il omet de parler d’un autre acteur de la prévention (en particulier pour les Gir 5 et 6) que sont les caisses de retraite.
Le rapport du Conseil d’analyse stratégique (juin  2011), lui, donne un éclairage à partir de comparaisons internationales. Pour le logement des personnes âgées, on est en France dans un système binaire  : domicile/établissement. Des alternatives existent, avec des formes de logement variées donnant accès à des services partagés. Le rapport évoque aussi la mise en place de coordinateurs, « gestionnaires de cas  », comme on commence à le faire en France avec les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer.
Dans les pays où l’on parle de « soins de longue vie  » plutôt que de dépendance, l’aide aux aidants est une dimension essentielle. Même en Suède où la tradition est de considérer l’État comme responsable de la protection sociale. Sur ce sujet, finalement, les deux modèles sont appelés à se rejoindre  : celui d’une prise en charge publique et celui d’une prise en charge familiale.B. C.
1. Ceux d’Hélène Gisserot, pour la Cour des comptes, ceux du Haut conseil de la famille, du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, ceux des quatre groupes de travail mis en place par Roselyne Bachelot.


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