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Du bon usage de la prévention dans la santé

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Ouverture: Surveiller et prévenir

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Entretien avec le maire de Clichy-sous-Bois

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Acteur de terrain

Resumé Claude Dilain est maire socialiste de Clichy-sous-Bois (Seine-Saint-Denis) depuis 1995. C’est dans cette ville qu’ont débuté les émeutes de novembre 2005. M. Dilain commente son engagement politique, ainsi que les difficultés auxquels il est confronté dans l’exercice de ses fonctions : politique de la ville, mixité sociale… R...

Dossier : Surveiller et prévenir

Du bon usage de la prévention dans la santé


Resumé De méfiante, assujettissante à force de prétendre anticiper tous les risques de la vie, la prévention ne pourrait-elle pas devenir, simplement, prévenante ?

Face au mal, à la maladie et à la mort, l’homme a toujours cherché à se prémunir. Témoin le livre du Lévitique par exemple, qui recense les règles relatives au pur et à l’impur et spécifie les attitudes à tenir face à différentes pathologies, lèpre, furoncles, brûlures, etc.

La prévention, projet de l’humanité

Avec plusieurs chercheurs, comme Jean-Pierre Dozon1, on peut regrouper l’ensemble des conduites préventives sous quatre registres fonctionnant comme autant de modèles. Le modèle magico-religieux, qui déploie des interdits dans le registre du sacré, pour éviter le malheur ou en venir à bout à travers des rituels divinatoires et propitiatoires. Le modèle de contrainte profane, qui relève de l’espace public et de la responsabilité politique et procède par contrôle social, enfermement, cordon sanitaire, etc. Le modèle pastorien, qui s’appuie sur la science et la technologie et s’illustre par la vaccination. Le modèle contractuel enfin, qui requiert un accord entre les membres de la communauté, et fonctionne « sur le mode d’une complémentarité nécessaire entre le travail d’objectivation des risques sanitaires qu’accomplissent avec de plus en plus de précision les sciences biomédicales, particulièrement l’épidémiologie, et un mouvement de subjectivation par lequel les individus doivent devenir des acteurs responsables de leur santé »2. L’éducation pour la santé en est l’instrument.

Il serait tentant de faire de ces modèles autant d’étapes historiques, comme un long processus qui détacherait l’humanité des brumes lointaines des croyances archaïques pour accéder aux portes lumineuses de la modernité et s’épanouir dans un contrat ferme et démocratique de bonne conduite sanitaire. Jean-Pierre Dozon invite plutôt à observer dans les conduites singulières, des syncrétismes tout à fait étonnants : des pèlerinages à Lourdes côtoyant la consultation de services hospitaliers de pointe, une confiance en la médecine moderne qui ne freine pas le recours massif aux « sectes guérisseuses »… Voilà que la confiance en la science s’émousse sur le roc des croyances. « La croyance ne se développe pas sur le terrain de la science, mais sur celui de l’adhésion. [...] Il n’est donc pas aisé d’interroger la croyance du point de vue de la raison »3.

La prévention se construit sur la base d’expériences et d’observations. Elle construit sa légitimité sur la collecte de données épidémiologiques. Nous entrons avec elles dans le monde enchanté des probabilités. À partir d’études de population, il est possible de mesurer la probabilité de survenue d’un risque ou d’un danger. On peut établir des corrélations entre des particularités de poids, de taille, de consommation (tabac, alcool, drogues, mais aussi type de nourriture ou de conduite sexuelle, etc.), et l’observation probabiliste des conséquences exprimées en années d’espérance de vie ou en risque de survenue de pathologies importantes. Mais il ne faut pas trop se laisser fasciner par cette « sémantique macabre »4. On n’insiste jamais assez sur le fait que « les ‘facteurs de risque’ (fumer, boire, conduire une automobile, trop manger…) ne sont pas des ‘causes de décès’ ; entre les uns et les autres il y a le temps, la maladie et la (mal)chance »5. Cependant, les messages de santé publique oublient ces subtilités. Au nom de la défense de la vie, chacun est sommé de se protéger et puisque la santé est un capital, d’investir dans la prudence et la précaution.

Notons aussi que les difficultés de la prévention relèvent du croisement de faits biologiques et de faits sociaux. On peut prévenir la tuberculose, mais peut-on prévenir le manque d’hygiène de l’habitat, le manque de ressources alimentaires ? De même, on sait prévenir d’un point de vue technique les maladies sexuellement transmissibles, mais que peut-on à l’égard des modes de relations sexuelles qui relèvent de cultures et de choix individuels ?

Les quatre étapes de la prévention

Tout au long de la vie, pas de temps mort pour la prévention6. On nous propose ainsi un parcours de prévention en quatre étapes. Elle se dit primaire lorsqu’elle vise à éviter ou supprimer la cause d’un problème de santé ou d’une maladie. Ceci recouvre les vaccinations de masse, mais aussi les campagnes d’information. Secondaire, elle cherche à prévenir à un stade précoce le développement d’un problème de santé d’un patient ou d’une population, en réduisant sa durée ou sa progression, en assurant des diagnostics précoces et en élargissant le dépistage. Tertiaire, elle s’efforce de réduire l’effet et la prévalence d’un problème de santé chronique d’une personne ou d’une population en minimisant le handicap fonctionnel induit par un problème de santé aigu ou chronique (prévention des complications du diabète, etc.). Quaternaire, elle vise à « réadapter l’homme malade à son milieu »7, à prévenir le risque de surmédicalisation, à protéger le patient d’interventions médicales invasives, et à lui proposer des procédures de soins éthiquement et médicalement acceptables.

C’est ainsi que le discours de prévention accompagne chaque étape de la vie. La prévention est capable de tout, elle est la promesse que chacun attend, avant toute pathologie, pendant, après. Elle est toujours là, témoin de la bienveillance du système médical. Sauf que la réalité de l’engagement économique de l’État dans l’éducation pour la santé et la prévention primaire reste bien inférieure au 1 % des dépenses de santé.

La finalité de la prévention : faire face au « risque »

Qu’est-ce qu’un risque ? En épidémiologie, le mot renvoie à la probabilité de survenue d’un fait ou d’un danger. Il permet d’établir des liens entre des situations, voire des comportements et leurs effets pathologiques potentiels.

Le risque est ainsi un danger probable, sorte « d’aléa anticipable » selon l’expression de Pierre Lascoumes8, qui fait appel à un double mouvement, de prévention de sa survenue, d’assurance et de garantie face à ses conséquences. Prendre des risques, ou y être soumis, est pour l’épidémiologiste comme pour l’assureur une « perte de chance » dont il faut se garantir.

Mais quel sens ce savoir peut-il prendre pour un sujet singulier ? Rachid Salmi le souligne : « Comme toute probabilité, la notion de risque n’a de sens qu’appliquée à une population [...] et ne peut en aucun cas caractériser un individu. On peut, bien sûr, essayer de prévoir si un individu va présenter un événement ; pour cela on attribuera à cet individu une estimation du risque dans la population des individus ayant les mêmes caractéristiques que lui. Mais la probabilité de maladie chez cet individu ne peut prendre que des valeurs 0 (l’individu a la maladie pendant la période étudiée), ou 1 (l’individu n’a pas la maladie) »9. Ivan Illich proteste contre cette « autopsie »10, c’est-à-dire littéralement : l’obligation faite au patient de se voir de ses propres yeux. Le sujet, ainsi sommé de jouer son sort comme le fait un parieur, doit s’identifier dans une configuration de probabilités. On prétend l’inviter à un choix humain, alors qu’on l’enserre dans de l’inhumain numérique.

Le risque, qu’il soit probable, réel ou non, devient le ressort au moyen duquel le biopouvoir11 quadrille la vie. Sous prétexte de prévention, les instances spécialisées, dont les éducateurs en santé, vont décliner des protocoles et édicter les façons de manger, boire, respirer, marcher, se divertir, envahissant peu à peu tous les compartiments de la vie. Ainsi, une politique de prévention peut tenter d’asseoir son contrôle, au moyen de multiples relais, sur l’ensemble de l’activité humaine, des conduites collectives aux comportements les plus intimes. Dès lors, « l’espace de l’anxiété est ouvert »12 : recours aux tests, aux dépistages, consommation de vitamines, consultations, check-up. Dès 1975, Illich prophétisait que « la nouvelle politique médicale » allait transformer « le monde en hôpital pour des patients à vie »13 !

Rien ne nous est épargné des effets de la consommation des boissons alcoolisées sur la survenue de cancers, des infections digestives, des maladies cardio-vasculaires. Mais rien ne nous est dit des effets positifs paradoxaux de ces conduites décriées. « Notre vie ressemble à une histoire clinique, à une histoire d’évitement de la maladie et de guérison à tout prix. [...] Nous devons éviter un maximum de dangers, à tel point qu’on peut se demander si, dans la poursuite de ce fantasme consistant à ‘mourir en bonne santé’, il y aura une place pour une vie... »14

Pour le biopouvoir, l’éducation pour la santé ne se réduit-elle pas à une obéissance à la propagande, à un dressage dont l’objectif est de présenter la santé comme un devoir à réaliser, tant vis-à-vis de soi-même que de l’ensemble social ? Si l’on en croit la propagande sanitaire, le fumeur, être de raison, se doit d’arrêter de fumer, l’obèse consentir à maigrir, l’anorexique se remplumer, le sédentaire se consacrer au sport. Loin de cette fureur missionnaire, l’éducateur pour la santé peut-il encore reconnaître la valeur intrinsèque du « sujet » – à la fois être de raison et être de désir –, respecter la place de chacun dans le monde commun, accompagner le « sujet » avec parcimonie dans sa capacité d’intégrer des informations, de faire des choix, de développer des liens avec autrui avec qui il fait société ?

Chacun aspire à la prévention qui va nous débarrasser des problèmes que nous vivons : prévention des épidémies, des maladies, de la violence, du suicide, des accidents de la route, des conduites addictives, des troubles sociaux. Tout pourrait être prévenu ! Mais à quel prix ?

La double connotation d’un danger possible et d’une suspicion vis-à-vis d’autrui n’est-elle pas à l’œuvre aujourd’hui dans les discours de prévention en santé publique ? Danger dont il s’agit d’empêcher la survenue par une conduite adaptée, suspicion à l’encontre de catégories, de classes « dangereuses », de populations qu’on nomme parfois « à risque ». Mélange insidieux de condescendance de celui qui sait vis-à-vis de l’ignorant, mais aussi, expression de crainte pour soi-même et sa sécurité au cas où les règles de prévention clairement énoncées ne seraient pas respectées par l’autre. D’où le redoublement des discours, des messages pour convaincre et faire de chacun un « prévenu », sommé de satisfaire aux devoirs de santé énoncés par les experts.

Le risque, une construction individuelle

Est-ce que la présentation scientifique du risque est un argument suffisant pour que la population s’en protège ? À cet égard, prenons un exemple récent. S’interrogeant sur les causes de l’échec de la campagne de vaccination contre le virus de la grippe H1N1, Jean-Baptiste Fressoz fait ressortir les limites du risque comme « technologie de conviction »15. Il n’y a pas de « machine à convaincre » produisant en série des opinions univoques. La production d’opinions est artisanale : l’individu bricole en additionnant des statistiques, des témoignages, des conseils d’amis et des avis d’experts. Le risque est une construction. Daniele Peto16 et ses collègues ont étudié, il y a une vingtaine d’années, les modes d’adaptation au risque du sida dans les relations hétérosexuelles. Elle montre que les constructions du risque et les façons d’y faire face diffèrent selon l’âge, le sexe, l’orientation sexuelle, la situation sociale, la vie en couple ou pas, le type de rapport entre les partenaires, etc. Chacun construit son échelle de risque et adapte les réponses possibles pour lui, bien loin de ce que les experts en santé publique énoncent.

La question est-elle de rabâcher « le risque ! le risque ! le risque ! » ou plutôt d’aider les personnes à construire une représentation du risque qui ait un sens pour eux, ainsi qu’une possibilité concrète d’y faire face ?

Le sujet face aux conduites à risque

Nous pouvons témoigner du double visage du sujet humain, de son côté lumineux et de son côté obscur. Nous savons bien que chaque être humain est tiraillé dans le même mouvement par des pulsions de vie et des pulsions de mort. Ce combat permanent entre les deux explique pour partie cette ambivalence dans laquelle beaucoup de sujets se trouvent : ils veulent vivre de toutes leurs forces, mais dans le même temps, ils ne peuvent se soumettre aux conduites nécessaires à leur survie. C’est l’opposition au sein même de la personne qui se reconnaît comme sujet de raison, mais aussi comme sujet désirant, entretenant de ce fait un rapport paradoxal avec sa santé. Ce sujet, assujetti à son histoire familiale, sa position sociale, aux coutumes qui l’ont nourri, aux rites de l’amitié, de la camaraderie, à la pression du groupe et de ses usages, se veut aussi un sujet libre, auteur de sa vie et maître chez soi. Il n’y a pas de fatalité d’un destin défini par avance pour chacun, sorte de prix à payer d’une inscription généalogique.

Dans un livre d’entretiens avec Claudine Haroche, Propriété privée, propriété sociale, propriété de soi, entretiens sur la construction de l’individu moderne, Robert Castel énonce que pour exister comme sujet, un individu a besoin « de disposer de réserves qui peuvent être de type relationnel, culturel, économique, etc., et qui sont les assises sur lesquelles peut s’appuyer la possibilité de développer des stratégies individuelles »17. Pour entrer dans cette aventure du sujet, il faut d’abord être doté des supports de l’indépendance, disposer d’une certaine surface, occuper un certain espace dans la société. Or quelle est la réalité dans laquelle sont inscrites les personnes vivant des conduites à risque, par exemple ?

Attardons-nous un instant sur les conduites addictives. Certains parmi nous ressentent la nécessité de disposer de moyens pour jouir d’une paix provisoire. Si une personne boit, fume, use de drogues, ça n’est pas pour rien. Sa conduite est une réponse à une question dont le sens n’est pas immédiatement accessible, ni à elle-même, encore moins à son entourage. Malgré les meilleures intentions du monde et les bonnes raisons invoquées, l’imposition du sevrage peut tuer si la question du sens de l’aliment – qu’on peut appeler alcool, tabac, drogue, produit, substance et que sais-je encore – et des bénéfices par lui procurés n’est pas travaillée. Le sevrage est une coupure qui exige de poser la question du monde d’avant, celui où la consommation de produit nourrissait le sujet, le maintenait en vie, le dynamisait suffisamment pour lui permettre de supporter, au moins partiellement, le monde commun dans lequel il a été jeté et s’efforce de vivre. On ne peut sans risque, inviter quelqu’un à abandonner les conduites, y compris sexuelles, qui structuraient ses jours, sans construire avec lui une contrepartie. Le sujet en a-t-il la possibilité ?

Pour faire face au risque, est-il préférable d’imposer un absolu pour beaucoup inatteignable plutôt qu’un comportement même imparfait, mais humainement possible, une politique de réduction des risques ? C’est ce possible qui reste à déterminer au cas par cas dans l’accompagnement des sujets.

Le sujet ne peut se construire sans une référence permanente à l’autre. Son autonomie s’oppose à l’hétéronomie, c’est-à-dire à une loi imposée par les dieux, les autorités, les parents, les institutions. Pour autant, l’autonomie n’est pas la négation de l’autre, ni une liberté pure. Elle se construit dans le dialogue et la confrontation, la co-construction de soi et de l’autre. Nous le savons, « notre liberté ne peut justifier aucun acte dommageable pour autrui. Le principe d’autonomie, dans le cas où une décision a des conséquences pour les autres, cède la place au principe de bienfaisance et à celui de non-malfaisance (primum non nocere, c’est-à-dire d’abord ne pas nuire). »18 C’est ce dilemme moral que doivent affronter les personnes séropositives. Révéler leur statut sérologique au risque de rompre les liens avec l’autre, ne rien dire au risque de transmettre le virus. L’autre n’a bien souvent pas voix au chapitre, mais il est là et réclame qu’on se soucie de lui.

Rappelons pour conclure qu’au XVIe siècle, prévenir a signifié aller au-devant des désirs. C’est l’origine du qualificatif « prévenant » qui nous reste dans la langue d’aujourd’hui pour qualifier une personne généreuse, attentive à l’autre. Nous pouvons aspirer de passer d’une « prévention méfiante » à une « prévention prévenante », c’est-à-dire fondée sur l’attention à l’autre, la délicatesse, le respect de la dignité de l’autre reconnu comme sujet.



1 / Jean-Pierre Dozon et Didier Fassin (sous la direction de), « Quatre modèles de prévention » inCritique de la santé publique. Une approche anthropologique, éditions Balland, 2001, pp. 23-46.

2 / Jean-Pierre Dozon, op.cit., p. 41.

3 / Philippe Lecorps, « Penser la croyance, la question du sujet et du citoyen », in Penser le risque sectaire, État de droit et acte éducatif, ouvrage collectif, ministère de la Jeunesse et des Sports, 2001, p. 19.

4 / Jean de Kervasdoué, Les prêcheurs de l’apocalypse. Pour en finir avec les délires écologiques et sanitaires, Plon, 2007, p. 67.

5 / Jean de Kervasdoué, ibid., p. 68.

6 / Marc Jamoulle, site Internet de l’Université libre de Bruxelles .

7 / François Prévoteau du Clary, « Prévention » in Dictionnaire de la pensée médicale, sous la direction de Dominique Lecourt, Puf, 2004.

8 / Pierre Lascoumes, « Construction sociale des risques et contrôle du vivant », Prévenir, n°24, 1993, pp. 23-36.

9 / Rachid Salmi, « La notion de risque en santé publique », in Adolescence et risque, Syros, 1993, p. 64.

10 / Ivan Illich, « L’obsession de la santé parfaite », Le Monde diplomatique, mars 1999, p. 28.

11 / Notion développée par Michel Foucault à la fin des années 1970. Lors de son cours du 17 mars 1976, il définit le biopouvoir comme la « prise en compte de la vie par le pouvoir ».

12 / François Prévoteau du Clary, op. cit.

13 / Ivan Illich, Némésis médicale. L’expropriation de la santé, Seuil, 1975.

14 / Miguel Benasayag, La santé à tout prix, médecine et biopouvoir, Bayard, 2008, p. 10.

15 / Jean-Baptiste Fressoz, Le risque et la multitude, réflexion historique sur l’échec vaccinal de 2009, sur le site Internet « La vie des idées » , 16 mars 2010.

16 / Daniele Peto et alii, Sida, l’amour face à la peur. Modes d’adaptation au risque du sida dans les relations hétérosexuelles, L’Harmattan, collection « Logiques sociales », 1992, p. 291.

17 / Robert Castel et Claudine Haroche, Propriété privée, propriété sociale, propriété de soi, entretiens sur la construction de l’individu moderne, Fayard, 2001, p. 30.

18 / Maria Michela Marzano Parisoli, Penser le corps, Puf, 2002, p. 136.


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