Confronté à la nécessaire maîtrise des dépenses, ainsi qu’à l’évolution des besoins de santé et des techniques médicales, l’univers hospitalier connaît, depuis deux décennies et dans une majorité de pays occidentaux, une série de réformes. Un nouveau mode de relation entre les structures prestataires de soins et le pouvoir régulateur des États semble s’imposer, remplaçant un modèle de planification de l’offre et de la dépense, par un modèle contractuel de marché, reposant sur la responsabilisation du prestataire de soins et l’évaluation du service rendu.

La réforme des systèmes de santé

Un fort courant en faveur d’une « nouvelle gouvernance publique » (Ngp) 1 se fait jour dans les années 80 dans les pays de l’Ocde désireux d’améliorer l’efficience de leurs structures publiques. Ce modèle de gestion – au carrefour de deux problématiques : la recherche de l’équilibre des comptes de l’État et le souci d’une rationalisation de l’administration publique –, veut être porteur d’une réforme de fond, « révolution copernicienne» 2, d’une « réinvention de la conduite de l’action publique» 3, touchant à la conception même de la mission de l’État, comme garant de l’exécution des services publics, dont ceux de santé.

Il entend proposer un modèle cohérent, reposant sur la nécessité de créer des marchés ou quasi-marchés, là où existe un monopole d’État pour une catégorie de services, sur la distinction des rôles entre le fournisseur de service et le décideur (rôle de l’État qui doit évaluer ex post et non plus planifier ex ante), ainsi que sur la concurrence entre secteur public et secteur privé pour l’accès aux contrats de services 4.

La modernisation de la gestion publique, que prône le courant de la Ngp, est associée à la remise en cause de l’interventionnisme de l’État au niveau économique et social, jugé trop coûteux pour la société 5. Cet interventionnisme, qui trouvait sa justification dans l’insuffisance du secteur privé, reposait en priorité sur le principe de généralisation des mesures sociales développé après la seconde guerre mondiale 6 : accès aux soins, démocratisation de l’éducation, protection de la jeunesse ou encore accès à la justice.

De l’État Providence au modèle contractuel de marché

Les libéraux, mais aussi les sociologues des organisations, soulignent le manque d’efficience de la « bureaucratie wébérienne », caractérisée par la hiérarchisation des fonctions, la professionnalisation et l’impersonnalité des règles.

En inversant la logique managériale de l’administration, qui, au lieu de privilégier la règle et le respect des procédures formelles, fonde son intérêt sur la satisfaction du client et sur les résultats, la nouvelle approche se pose comme un moyen de limiter les effets pervers d’une relation dominée par les agents du service public et que le modèle bureaucratique ne sait pas contrôler. L’objectif est d’introduire un esprit d’entreprise dans les administrations publiques, celles-ci devant être guidées par leurs missions et leurs buts et non par des règles et des procédures ; les usagers sont considérés comme des clients et la mesure de la performance repose sur les résultats et non sur les ressources.

Le gestionnaire occupe ici une fonction principale. Il garantit le droit de l’usager par la réalisation du service souhaité et l’obligation de rendre compte de ses résultats, dans une utilisation optimum des ressources qui lui sont confiées et du pouvoir qui lui est concédé 7.

Dans le modèle de l’État providence, c’est l’administration qui établit la liste des besoins des consommateurs et met à leur disposition des services et des équipements collectifs gratuits ou à des coûts inférieurs à ceux du marché. La qualité du service s’apprécie moins en fonction des résultats obtenus que par rapport au respect de la légalité, de la neutralité ou encore de la continuité. À l’inverse, les réformes inspirées par cette nouvelle gouvernance se caractérisent par la remise en cause de la différence entre le secteur privé et le secteur public. Elles introduisent le principe d’un management participatif entre l’État et les services qu’il contrôle, de manière à promouvoir la capacité d’adaptation de l’offre aux besoins.

Sur le plan philosophique, cette double remise en cause du modèle de l’Etat-providence et du modèle bureaucratique, reposant sur une dramatisation des dysfonctionnements de l’organisation administrative publique dans le domaine de la fourniture des services, aboutit au principe d’un modèle « contractuel de marché ». Elle doit ainsi se traduire par le passage du monopole au marché, de la contrainte administrative à la diversité et de l’administration irresponsable au contrôle et à l’évaluation.

Deux conséquences fondamentales découlent de ces principes. En premier lieu, la séparation des décisions stratégiques et des décisions opérationnelles conduit à la privatisation et aux contrats de prestation, avec la nécessité de développer des outils de contrôle et de surveillance. En second lieu, l’importance donnée au résultat et non au respect de la règle conduit à développer des moyens d’évaluation : des standards, des normes, des objectifs.

Dans le même sens, le pouvoir et la marge de manœuvre donnés au gestionnaire doivent renforcer sa motivation et son implication pour répondre aux droits des usagers.

Les systèmes de santé à l’épreuve de la nouvelle gouvernance publique

Jusqu’en 1980, l’Oms bénéficiait d’un quasi-monopole dans la réflexion sur les modèles de santé. N’étant pas une organisation économique, elle était naturellement en résonance avec les principes de l’Etat-providence, privilégiant les concepts d’équité, de solidarité et de droit à la santé pour chaque citoyen.

L’entrée en scène de la Banque mondiale, qui, jusqu’à la fin des années 80, intervenait pour l’essentiel dans des actions d’assistance, au profit de pays en développement 8, déplace la problématique : le thème de l’équité et de la solidarité, sans être directement mis de côté, n’est plus la voie première pour traiter des modèles de protection de santé. Le discours est désormais de savoir comment garantir l’accès aux soins tout en assurant un financement soutenable pour l’économie. De même, l’Ocde, historiquement limitée au domaine des politiques économiques, prend une place sur la scène des réformes de systèmes de santé à partir des années 80. Elle apporte un clair soutien aux principes développés par la Banque, utilisant la publication de rapports au rythme des réformes engagées dans chaque pays.

Divergence des points de vue ?

La confrontation des deux concepts d’efficience et d’équité conduit à l’émergence d’un nouveau principe, celui de la « concurrence encadrée ». Il existerait une alternative pour l’action publique entre les deux modes de régulation, celle qui va dans le sens de la concurrence ou du marché (favorisant la liberté de choix du consommateur et encourageant l’autonomie et la concurrence entre financeurs et prestataires), et celle de type exécution/contrôle, s’opposant en général à la liberté de choix des consommateurs et à la concurrence entre financeurs et prestataires.

L’introduction de la concurrence dans le domaine de la santé est un facteur d’incitations économiques qui jouent sur l’efficience et contribuent à la maîtrise des dépenses. La mise en place des mécanismes de marché appropriés va conduire les financeurs de l’assurance-maladie à contrôler le coût et le volume des prestations. Étant en situation de concurrence, ils doivent accroître leur part de marché tout en optimisant leur situation économique. Mais, parallèlement, on constate une certaine limite de ce seul principe concurrentiel. Les États-Unis en sont un exemple : la multiplicité des financeurs ne suffit pas à contenir le niveau des dépenses de santé, une sélection s’opérant spontanément vers une prise en charge des populations aisées par les opérateurs privés. L’État doit alors financer par l’impôt les prestations destinées aux populations défavorisées. Ce principe de « sélection du risque » est dénoncé comme un effet pervers de certaines politiques de réformes. Car la situation n’est jamais véritablement concurrentielle, mais plutôt « pseudo-concurrentielle » 9, le consommateur ne pouvant agir en connaissance de cause sur son niveau de protection maladie, le financement relevant toujours de mécanismes sociaux.

Le principe de la concurrence encadrée met en évidence l’existence de deux autorités, une autorité de concurrence et une autorité de régulation. La première a pour objet de veiller au respect des règles du jeu. Elle n’intervient donc pas dans la structure du marché, sauf pour contrôler les mécanismes de concentration qui pourraient entraver ou modifier les règles de la concurrence. L’autorité de régulation a pour objet de favoriser l’entrée sur les marchés et de limiter les barrières à l’entrée. Elle intervient pour allouer des ressources limitées de manière optimum et se porte garant de la distribution de services universels, tel le service de santé.

L’autorité de concurrence utilise communément deux outils : injonctions et sanctions, d’un côté, pour dissuader les pratiques contraires aux règles du jeu concurrentiel, intervention directe sur le marché, de l’autre, en fixant les quantités et les prix et en déterminant le nombre et l’identité des intervenants.

Le contrat, nouveau fondement de l’organisation des systèmes de santé

La concurrence encadrée introduit le contrat comme nouvel instrument de la coopération entre le prestataire de service public et l’État. L’objectif du contrat est de fixer les quantités et les prix, et de réguler le nombre et la nature des organisations ayant accès aux marchés.

L’État a le choix entre trois stratégies : une stratégie de laisser-faire, en faisant confiance aux lois du marché, estimant que les relations contractuelles seront naturellement profitables aux systèmes de santé ; une stratégie de subsidiarité, en n’intervenant que si la société civile où l’institution publique est défaillante pour répondre aux besoins de santé des populations ; une stratégie interventionniste, où l’État s’inscrit pleinement dans un rôle d’autorité de régulation.

Une première approche (celle reflétée par ce qu’on appelle le « consensus de Washington » 10) laisse à penser que l’on bascule d’un interventionnisme complet (l’État-providence) au règne du laisser-faire : n’était-ce pas la préconisation de la Banque mondiale, inscrite dans une logique de « globalisation » et prônant que toute autre voie que la voie néolibérale est à exclure. Passage d’un welfare state keynésien à un workfare state shumpétérien. Les succès de la réforme du National Health Service britannique, ou du plan Clinton aux États-Unis, sont attribués à ce courant de pensée : la fourniture du service de santé par l’État est globalement remise en cause pour être remplacée par une mise en concurrence des prestataires. Ce jugement, toutefois, suscite de nombreuses critiques, alimentées par les résultats décevants des réformes britanniques et américaines : une augmentation des disparités dans l’accès aux soins des populations défavorisées, mais aussi une mauvaise maîtrise des coûts.

Deux limites à ce modèle néo-libéral sont mises en avant. La première limite est d’ordre stratégique. Car les réformes des systèmes de protection sociale et des organisations de santé produisent des surcoûts de court terme, à la charge des consommateurs de soins, et ne permettent d’enregistrer des bénéfices qu’à moyen terme. Il y a donc un risque pour les gouvernements, freinés dans leur recours à une politique radicale de retrait de l’État-providence. La France en est un bon exemple. Il n’est que de penser au contraste entre le caractère assez radical des ordonnances d’avril 1996 (loi hospitalière d’Alain Juppé) sur la réforme des organisations de santé et la lenteur d’une mise en œuvre sur le terrain, reflet des réticences des gouvernements à faire de la promotion de la concurrence une priorité.

La seconde limite est liée à la rigidité des institutions. De nombreux verrous opposent à la stratégie de réforme une multiplicité de finalités plurielles et peu compatibles 11. Dans toutes les opérations de restructurations engagées en France depuis 1996, on observe une lourdeur administrative limitant parfois beaucoup la procédure, et une augmentation de la durée des négociations locales. Celles-ci aboutissent souvent à exploiter des pratiques légitimées par l’histoire, plus que par la recherche de l’efficience.

À partir de ces lectures, une nouvelle approche est proposée de l’intervention de l’État, qui assumerait un rôle conjoint d’autorité de régulation et d’autorité de concurrence. Dans ce modèle, l’État ne souhaite plus se désengager de la prestation de service et de son financement. Pour autant, il ne se pose plus comme l’acteur exclusif mais comme « co-acteur » 12. Cette stratégie est présentée, notamment par l’Oms 13, comme la voie à suivre pour améliorer la performance des systèmes de santé : la contractualisation est considérée comme un moyen pour concilier les deux positions du maintien d’un engagement dans la prestation et le financement des soins et en même temps du choix de ne plus être l’acteur exclusif. L’État devient « signataire du contrat qu’il établit avec d’autres acteurs ». Il conserve la maîtrise de la couverture sanitaire, sans pour autant en supporter la totalité du financement et la charge de la gestion. Tout en conservant la propriété de ses institutions sanitaires, il délègue la responsabilité de leur gestion. De la même manière, il doit inciter les prestataires de santé privés à s’associer aux missions de service public. Il joue ici son rôle « d’autorité de régulation ». De plus, l’État peut faire le choix d’acheter à un opérateur privé la production de certains services. Il doit fixer les conditions d’exécution ainsi que son prix.

Belle modélisation que ce « contrat » qui affirme supplanter le vieux modèle de régulation pour améliorer l’efficience gestionnaire de l’hôpital. Les limites de ce modèle pourraient se situer à deux niveaux, technique et philosophique. D’abord, un contrat est par nature incomplet dans ses termes, et son incomplétude en limite la capacité stratégique. Ensuite, si les différences de perceptions entre Europe et États-Unis ne peuvent servir d’alibi face aux nécessités de réforme hospitalière, ne doivent-elles pas être prises en compte, au risque pour l’Europe de n’être que la copie du modèle américain, là où ses valeurs propres lui permettraient d’être source d’innovation.