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Dossier : Droit à la santé

Vulnérables

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Acteur de terrain

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Inégaux face aux soins

Mady Denantes
Acteur de terrain

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Déterminants sociaux et inégalités de santé

Pierre Larcher
Acteur de terrain

Resumé La « mise en santé » dépend, pour bien des catégories, de facteurs multiples. Seule une action dans la durée permet d’éviter que se creusent les inégalités. Resumé La mise en santé dépend pour bien des catégories de facteurs multiples Seule une action dans la durée permet d'éviter que se creusent les inégalités Les iné...

L'hôpital et le contrat

Benoît Nautré
Chercheur

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Droit à la santé (ouverture)

Bertrand Cassaigne
L'équipe de rédaction

Droit à la santé L'idée de plus en plus vulgarisée tient elle vraiment la route Il est plus juste de parler d'un droit d'accès aux soins Mais derrière la requête d'un accès à la santé s'expriment deux visions celle d'un bien privé pour lequel l'offre doit être la plus large proposée à la responsabilité des personnes et celle d'un bi...

Les poussées d'un droit à la santé

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Resumé La demande des individus – malades potentiels – et de la société définit-elle un droit et quel droit ? Resumé La demande des individus malades potentiels et de la société définit elle un droit et quel droit A première vue rien de plus évident que d'affirmer au plan moral un droit à la santé qui refuserait à un malade qu'on ...

Bioéthique, les normes et le discernement

Laurent Degos
Chercheur

Resumé A l’occasion de la révision des lois de bioéthique, un questionnement sur le rôle de la norme, cadre essentiel mais qui ne doit pas tout prévoir. Resumé A l'occasion de la révision des lois de bioéthique un questionnement sur le rôle de la norme cadre essentiel mais qui ne doit pas tout prévoir La réflexion éthique n'a pas pour...

Dossier : Droit à la santé

Déterminants sociaux et inégalités de santé


Resumé La « mise en santé » dépend, pour bien des catégories, de facteurs multiples. Seule une action dans la durée permet d’éviter que se creusent les inégalités.

Les inégalités sociales et territoriales en matière de santé révèlent clairement un lien entre la situation des populations plus ou moins discriminées par les difficultés géographiques d’accès et l’histoire économique et culturelle de leur région comme celle de leur groupe social. Ce constat va au-delà de la fracture manichéenne souvent présentée par les médias ou les politiques, entre les riches, les classes moyennes et les exclus, dont on ne prend que l’image la plus éloignée de la condition de la majorité de la population : les personnes sans abri, ce qui permet de moins craindre d’y être soi-même confronté.

Les cartographies qui l’illustrent 1 montrent qu’il s’agit là de phénomènes collectifs, et non, comme on le pense de plus en plus souvent, de la responsabilité personnelle de trajectoires chaotiques auxquelles on pourrait répondre par des mesures individuelles.

Une approche diachronique semble indispensable pour identifier les déterminants fondamentaux des discriminations actuelles. Depuis quelques décennies, les gouvernements successifs ont trop pris l’habitude, pour des raisons bien compréhensibles d’efficacité visible à court terme, de commander des études photographiques des problèmes à un instant donné, niant par le fait même l’idée que les constats alors réalisés puissent être le résultat d’une évolution qui a pu se faire sur plusieurs générations. Il en résulte des mesures qui, ne répondant pas aux causes des dysfonctionnements identifiés, laissent la situation continuer à se dégrader.

Les Tsiganes, un exemple de discrimination

L’histoire des minorités tsiganes en Europe est tout à fait représentative d’une des deux possibilités offertes à des minorités fortement agressées par leur environnement. Ou bien elles s’y plient, abdiquent leur héritage culturel, et s’intègrent dans la culture dominante en y perdant leur langue et en en prenant toutes les valeurs : elles se fondent alors dans la masse et y disparaissent. Ou bien elles défendent bec et ongles leur héritage (religieux pour les israélites ou les musulmans, culturel pour les Tsiganes), refusent de perdre leur langue et les valeurs de leurs pères et, pour résister à la pression, sont contraintes de se regrouper et de s’identifier clairement comme minorité, se figeant dans une attitude de refus. C’est ce dernier cas de figure qui prévaut pour une majorité de Tsiganes qui, depuis des siècles, sont dans le paradoxe permanent de se plaindre de la discrimination dont ils sont les victimes tout en refusant l’intégration qui leur est proposée. Lorsqu’ils se sédentarisent, ils ne sont pas longs à perdre leur langue, notamment du fait de la scolarisation de leurs enfants et, peu à peu, ils se fondent dans la masse. Ceux qui restent voyageurs, en revanche, promènent avec eux leur « village gaulois » mais, du coup, deviennent une proie facile pour les sectes, notamment protestantes, qui leur procurent un nouveau ciment communautaire. La loi prévoit des aires de stationnement équipées en matériel sanitaire, mais elle n’est pas respectée par une grande part des municipalités 2.

Il a suffi que de forts contingents de Roms d’Europe de l’Est fuient leur pays où ils étaient sédentarisés de longue date dans des conditions infra-humaines et, arrivant en France par des voies illégales, soient logés dans des caravanes misérables et se mettent à mendier à la mode d’autrefois, pour que soient ravivées toutes les anciennes peurs des Romanichels voleurs de poulets quand ce n’était pas d’enfants…

Les États n’ont jamais su, pas plus en France qu’ailleurs, proposer à de telles minorités une intégration respectueuse de leur passé, qui ne se développait (quand cela se faisait) que pour les immigrés plus proches en qui on ne percevait pas un danger, comme ce fut le cas des diverses immigrations d’origine européenne du xxe siècle (Polonais, Italiens, Espagnols, Hongrois, Portugais, Yougoslaves) qui venaient combler un manque de main-d’œuvre pour nos mines et nos usines. Il s’agissait alors de faciliter aux enfants l’accès à des instituteurs complétant l’école française par des éléments linguistiques, historiques et géographiques du pays d’origine de la famille, d’encourager les groupes folkloriques… pour permettre à l’identité mixte de se construire positivement.

Une tentative de réponse, la Charte pour la santé des jeunes

Autrefois, il fallait peu de temps à un jeune arrivé au terme de sa scolarité pour trouver un emploi, qualifié ou non, en fonction de ses compétences, qui l’amenait assez rapidement à une autonomie dans un métier dont il avait peu de chances d’avoir à changer plus d’une ou deux fois au fil de sa vie professionnelle. Cela lui permettait de se procurer un logement autonome, de se séparer de sa famille et de créer rapidement sa propre famille. La jeunesse était l’âge de la vie d’où, habituellement, la pathologie est absente, en dehors de celle liée à la prise de risque (transports ou travail, pour l’essentiel). Aussi bien à l’armée que pour la vie professionnelle, on n’envisageait de consultations médicales que dans une optique d’aptitude. Toute la législation et la réglementation relatives à la santé des jeunes se sont fondées sur ce constat qui est resté valide près d’un demi-siècle.

Or, depuis une dizaine d’années, s’est considérablement accélérée une évolution qui amène à réviser tous ces paramètres :

- L’emploi est de moins en moins accessible, et d’abord pour les jeunes, le plus souvent en contrats précaires et mal rémunérés, ne permettant pas d’envisager à court terme un hébergement indépendant ni un avenir professionnel.

- La culture du « chacun pour soi » devient prépondérante sur les formes de solidarité (traditionnelle dans le monde ouvrier), ce qui rend plus difficiles les modes d’identification et l’enracinement des jeunes dans une entreprise ou encore sur leur territoire.

- La mobilité professionnelle devient la règle, sur le plan géographique comme dans le changement de métier, ce qui contraint à disposer de moyens de transport (dangers de la route et fatigue supplémentaire due aux trajets), et rend d’autant plus difficile une projection dans l’avenir.

- La structure familiale a profondément changé, avec une proportion croissante de familles recomposées, posant au jeune des problèmes d’insertion familiale lorsqu’il est contraint de continuer à vivre chez ses parents.

- Les jeunes se mettent en couple de moins en moins dans l’idée de créer un foyer durable, affrontant de multiples obstacles (nécessité d’un double salaire, impossibilité de suivre son conjoint dans ses pérégrinations professionnelles, culture d’affrontement plutôt que de négociation qui limite la durée de vie d’un couple, difficulté à affronter les limites et les frustrations qui exigent le plus souvent une capacité à différer dans le temps).

- La culture de « l’immédiateté » est à mettre en parallèle avec les diverses situations précaires qui offrent peu d’avenir et de certitude. La précarité et l’instabilité démoralisent les jeunes, a fortiori les moins favorisés.

- Le déficit de construction de logements sociaux et l’augmentation du prix des loyers font que 70 % de ceux qui pourraient y prétendre sont dans le parc locatif privé, souvent dans de l’habitat indigne (habitat insalubre ou menaçant ruine, risques de saturnisme).

- Depuis plusieurs années, les travailleurs sociaux constatent une montée en puissance de la souffrance psychique de ces jeunes incapables d’acquérir une identité stable et de se projeter dans l’avenir. Parallèlement, les drogues permettant de s’abstraire d’un monde aussi hostile connaissent une popularité croissante (cannabis, crack, mélanges alcool-psychotropes).

Dans ce contexte, la santé n’est plus qu’un aspect parmi les autres, susceptible de se dégrader du fait de ces déterminants divers, ou susceptible par sa dégradation de provoquer l’effondrement d’un autre de ces volets de la vie sociale. Il ne s’agit plus de faire ici l’inventaire des aptitudes du jeune, mais de « le mettre en santé », comme disent les Québécois, pour qu’il puisse affronter les autres difficultés de l’existence. Cette situation requiert l’identification de déficits, visuels ou auditifs par exemple, qui peuvent constituer autant de handicaps, et justifie donc que l’on pratique un bilan de santé. Elle suppose surtout que soient mises en œuvre des stratégies de prévention liées aux stratégies de socialisation.

Dans un ouvrage de référence paru récemment sur la pédiatrie sociale, tout un chapitre est consacré à l’analyse à travers le monde 3 des connaissances actuelles en matière d’actions efficaces sur la santé des adolescents. A cet âge de construction de la personnalité à partir de sources multiples, les stratégies ciblant des problèmes spécifiques ont le plus souvent des impacts limités à certains types de jeunes, ou pour un temps trop court, alors que les stratégies beaucoup plus globales (prévention, maîtrise du risque…), et s’appuyant sur des partenariats dans le milieu de vie des adolescents (parents, famille, copains…), ont un impact durable sur un grand nombre de champs auxquels on n’avait pas nécessairement pensé ; en effet, elles engagent des modèles comportementaux qui ont un impact tous les aspects de la vie.

Cette évolution invite donc à une stratégie de mise en réseau entre tous les interlocuteurs travaillant à la fois à l’insertion et au bien-être du jeune : ceux du monde de la santé (médecin généraliste, service hospitalier ou secteur psychiatrique auquel le jeune a eu ou devrait avoir à faire, service de santé scolaire en amont, centre d’examens de santé de la Caisse d’assurance maladie, comités départemental ou régional d’éducation pour la santé) ; ceux de l’insertion professionnelle (conseillers des missions locales, associations d’accompagnement vers l’emploi, employeurs…) ; ceux de l’insertion sociale (associations sportives, d’entraide, services sociaux de la caisse d’allocations familiales ou du Conseil général pour les questions de logement, foyers de jeunes travailleurs…), ou de l’insertion familiale.

Si l’on veut éviter les dérives fréquentes d’initiatives qui ajoutent des réponses de bric et de broc à des problèmes justifiant l’implication de professionnels compétents, dont on ignore l’existence ou qu’on ne sait pas mobiliser, cette mise en réseau doit obéir aux règles mises en lumière par l’expérience des réseaux de santé. Celles-ci sont inscrites dans les textes d’application de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé 4, qui n’obère pas la souplesse indispensable à une adaptation locale et à un engagement sans arrière-pensée des professionnels ou des institutions concernés.

Mais trop d’atermoiements empêchent les plus dynamiques d’avancer à la vitesse à laquelle ils souhaiteraient aller. Ils sont un important facteur d’usure des bonnes volontés, si on ne se donne pas les moyens d’apprécier dans un laps de temps suffisamment long l’ampleur des progrès réalisés : c’est à dix ans au moins qu’il faut pouvoir en juger. On constate alors que le travail de fourmi ainsi réalisé sur le long terme transforme complètement, en profondeur, l’ensemble du tissu local, et que c’est la seule manière de lutter efficacement contre le sentiment trop souvent rencontré d’émiettement des efforts.

Le constat est fait depuis plus de trente ans dans l’action sociale que le souhait bien compréhensible d’apporter aussi vite que possible la meilleure réponse possible, en contournant le droit commun au profit de solutions locales spécifiques lorsque celui-là manifeste clairement des dysfonctionnements paralysants, fait en réalité le lit de pratiques discriminatoires.

Partant de ces constatations, le Conseil national des missions locales (Cnml) a travaillé pendant deux ans avec les directions centrales des ministères concernés, et avec la contribution de l’Assurance-maladie et du Centre technique d’appui et de formation des centres d’examens de santé de l’assurance maladie, non pour ajouter quelques dispositions supplémentaires au mille-feuille de la réglementation existante, mais pour élaborer une Charte pour une meilleure santé des jeunes en insertion professionnelle. Celle-ci a été signée le 10 mai 2006 par la présidente du Cnml et les trois ministres. Il ne s’agit que de l’affirmation des grands principes à mettre en œuvre à l’initiative de n’importe lequel des acteurs, légitimés par cet engagement gouvernemental, et non plus, comme par le passé, d’une instruction qui ne s’imposait qu’aux services de l’État.

Oscillation des politiques de lutte contre l’exclusion

Dans son article 1, la loi de lutte contre les exclusions de 1998 affirmait clairement que, vu la nature complètement multifactorielle de l’origine des diverses précarités qui aboutissent à l’exclusion, il convenait que toutes les politiques de l’État soient parties prenantes de cet engagement 5.

Ce principe a été repris par la politique européenne, sous présidence portugaise début 2000. L’Europe sociale devait désormais s’appuyer dans les Plans nationaux d’action pour l’inclusion sociale (Pnai, obligatoires pour tous les États membres de l’Union depuis 2001) sur le mainstreaming. Ce terme d’eurolangue inventé pour l’occasion signifiait l’irrigation de toutes les politiques d’un État par un courant de fond comme la lutte contre l’exclusion ou l’égalité des genres.

Ce principe a prévalu jusque 2004, lorsque l’influence ultra-libérale des pays du Nord de l’Europe a imposé de revenir au fonctionnement plus traditionnel de streamlining, c’est-à-dire d’accélérer la rapidité de réponse en se cantonnant à ce qui relève strictement du sujet principal. Pour la France, ce changement a coïncidé avec la scission du grand ministère de la Santé et des Affaires sociales en un ministère de la Santé et de la sécurité sociale d’un côté, un ministère de la Cohésion sociale de l’autre, l’un comme l’autre tenant à bien délimiter leurs actions en n’empiétant pas sur les prérogatives du voisin. En même temps que la loi relative aux libertés et responsabilités locales 6 décentralisait au niveau des départements ce qui restait à l’État d’action sociale, la loi relative à la politique de santé publique 7 affirmait une recentralisation de la santé qui se trouvait déconcentrée à niveau régional. Il aura fallu un amendement sénatorial pour qu’à l’article 2, soit réaffirmée la priorité de la prise en compte des plus vulnérables dans chacun des 100 objectifs de la loi, chiffrés par pathologie.

Heureusement, l’Union a compris que, de la sorte, on ne pouvait jamais intervenir en amont et que cela amenait inéluctablement une aggravation de la situation par un approfondissement des inégalités tout en coûtant finalement beaucoup plus cher. Dès 2007, s’est fait jour un retour au mainstreaming, seule manière d’apporter une amélioration durable. La Commission européenne fait vigoureusement pression pour que la prochaine version des Pnai intègre de nouveau la santé et la culture comme grands déterminants de la pauvreté et de l’exclusion sociale, et non plus seulement l’emploi et le logement.

Par ailleurs, un important programme européen ( Determine) vient de démarrer sur les 27 pays pour mettre en lumière toutes les données auxquelles on peut accéder actuellement à propos des déterminants socio-économiques de la santé. C’est bien la marque d’un retour du balancier vers une politique pensée davantage dans la durée pour le plus grand bénéfice de la population plutôt que pour satisfaire des économistes à courte vue qui n’imaginent pas qu’on puisse évaluer globalement et à plus de trois ans les modifications de la santé d’une population.



1 / G. Salem, S. Rican, E. Jougla, A tlas de la santé en France – Vol 1 les causes de décès, éd. John Libbey, 2000, 196 p. Voir aussi Inégalités cantonales de santé en France , éd Fnors, mai 2004, 78 p., téléchargeable sur le site : www.fnors.org

2 / Ndlr - Cf. « Les gens du voyage » (entretien avec Alice Januel), et Patrick Williams, « Sans territoire fixe », Projet n° 295, novembre 2006.

3 / F. Narring, P.-A. Michaud, « Éducation pour la santé, prévention et promotion de la santé à l’adolescence », in M. Roussey, O. Kremp et al. Pédiatrie sociale ou l’enfant dans son environnement , éd. Doin, 2004, 111-118.

4 / Article 84 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, introduisant les réseaux de santé au Code de la santé publique.

5 / Article 1 de la loi n° 98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions : «La lutte contre les exclusions est un impératif national fondé sur le respect de l’égale dignité de tous les êtres humains et une priorité de l’ensemble des politiques publiques de la nation.»

6 / Loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales.

7 / Article 2 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique : l’article L. 1411-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

8 / « Art. L. 1411-1. - La Nation définit sa politique de santé selon des objectifs pluriannuels. …

9 / « ° La réduction des inégalités de santé, par la promotion de la santé, par le développement de l’accès aux soins et aux diagnostics sur l’ensemble du territoire ; …

10 / « Art. L. 1411-1-1. - L’accès à la prévention et aux soins des populations fragilisées constitue un objectif prioritaire de la politique de santé. « Les programmes de santé publique mis en œuvre par l’État ainsi que par les collectivités territoriales et les organismes d’assurance maladie prennent en compte les difficultés spécifiques des populations fragilisées. »


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