La Sécurité sociale, qui figurait au programme du Conseil national de la résistance, a été mise en place par ordonnance dès 1945. Au sortir de la guerre, le pays était détruit – comme son économie1 –, ce qui n’a pas empêché nos parents ou grands-parents de mettre en place ce formidable outil de solidarité, financé grâce aux cotisations des travailleurs et de leurs employeurs. C’est grâce à lui que nous pouvons bénéficier des traitements qui nous sont prescrits, malgré des coûts parfois élevés. Le plus souvent, nous ignorons même ce que la Sécu débourse quand nous prenons des médicaments.

Le seul chiffre qui semble nous préoccuper, c’est celui de son déficit (le « trou de la sécu »). Même si ce déficit n’est qu’un très faible pourcentage de ses dépenses au service de notre santé2, même si la Sécurité sociale ne concerne pas que la maladie, et même si ce déficit résulte largement d’une réduction de la part de la population active et cotisante (rappelons que le budget de la Sécu n’a pas toujours été négatif). On peut d’ailleurs se demander s’il revient à un outil de solidarité de dégager des bénéfices. Mais sait-on à qui profite la part de ce déficit liée au remboursement des médicaments ?

Le prix moyen d’un nouveau médicament n’arrête pas de battre des records. En 2007, le Plavix était le médicament qui avait coûté le plus cher à l’assurance maladie (424 millions d’euros pour cette seule année) en étant vendu 57,02 euros les 28 comprimés. Le Plavix est un antiagrégant plaquettaire qui prévient les thromboses (la formation de caillots dans les artères) grâce à son principe actif, le clopidogrel. Parmi les complications des thromboses, on compte l’embolie pulmonaire, l’accident vasculaire cérébral et la crise cardiaque. L’histoire du Plavix et de son prix peut éclairer à la fois les profits des entreprises, leurs méthodes et le déficit de notre assurance maladie.

Petite histoire du Plavix

Depuis l’Antiquité, les hommes ont cherché dans des substances de moins en moins naturelles les remèdes à leurs maux. On en trouve des traces écrites dès le III^e millénaire avant notre ère, en Mésopotamie et en Chine. Mais, mis à part les vaccins, il faut attendre le XIX^e et, surtout, le XX^e siècle, avec les progrès de la chimie et l’apparition des sulfamides (1936), des antibiotiques (1943) et des anticorps monoclonaux (1975), pour entrer dans le monde du médicament que nous connaissons. Ce monde du médicament dépend en majorité de grosses industries privées, prêtes à investir des années de recherche et de développement pour trouver le médicament original, efficace et bien toléré qui les dédommagera du coût de sa mise au point. Le Lipitor et le Plavix restent encore des mines d’or pour leurs inventeurs : le Lipitor (un anticholestérol) a engendré en quatorze ans un chiffre d’affaires de plus de 130 milliards de dollars3, et le Plavix plus de deux milliards d’euros4 pour la seule année 2012, malgré la chute de son brevet et la concurrence des génériques apparus en 2011.

Sanofi, en absorbant Parcor en 1979, gagne une molécule au début de sa commercialisation, la ticlopidine et une autre en cours de développement, le clopidogrel. Celui-ci, conçu au départ comme un mélange d’isomères, est destiné à succéder sur le marché à la ticlopidine. L’un des tout premiers brevets décrivant le clopidogrel (l’isomère actif) fut déposé par Sanofi en 1988. Le mélange d’isomères, quant à lui, avait été breveté six ans plus tôt. Le succès commercial du Ticlid (un antiagrégant plaquettaire contenant la ticlopidine), notamment au Japon, permettait à Sanofi d’espérer faire encore davantage de profit avec le futur Plavix. Mais, à cette époque, l’expérience de développement international des équipes de Sanofi était très limitée et la mise au point du Plavix allait se révéler extrêmement gourmande en moyens et en compétences. Cependant, Bristol-Myers Squibb acceptait un partenariat avec Sanofi pour réaliser ce développement, en échange d’un partage des territoires de vente du médicament après son approbation par les autorités de santé. Pour les convaincre de l’intérêt de ce produit, on réalisa un essai clinique5 de taille inégalée à l’époque, avec le traitement de plus de 19000 patients6 en Europe et aux États-Unis. Heureusement pour les entreprises qui finançaient le projet, les résultats prouvaient statistiquement que le clopidogrel prévenait plus efficacement que l’aspirine des accidents vasculaires souvent mortels. Les producteurs d’aspirine ont naturellement cherché à freiner cette concurrence et, sans doute grâce à leur lobbying, l’autorisation de mise sur le marché européen ne fut accordée que pour une population réduite, bien loin des objectifs des firmes intéressées. C’est sur cette base qu’a été fixé le prix de vente du Plavix en France.

Médicaments : qui fixe les prix ?

En France, le prix d’un médicament est déterminé par deux commissions : la Commission de la transparence de la Haute autorité de santé rédige un avis scientifique dans lequel elle évalue le service médical rendu et l’amélioration du service médical rendu par le médicament. Elle s’appuie sur le dossier déposé par l’entreprise et sur les données scientifiques disponibles. L’avis définitif de la Commission de la transparence est ensuite transmis au Comité économique des produits de santé  et à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. Le prix est alors fixé par le Comité économique des produits de santé, en général par négociation avec l’entreprise exploitant le médicament (à défaut, par décision du comité), sur la base de l’amélioration du service médical rendu, du prix des médicaments à même visée thérapeutique, du prix de revient du médicament, de la population cible et des coûts de développement du médicament. L’Union nationale des caisses d’assurance maladie détermine ensuite le taux de remboursement sur la base du service médical rendu et de la gravité de l’affection concernée. Ce prix inclut la rémunération du système de distribution (grossistes et pharmaciens). Ainsi, il y a dix ans, 25 % du prix public d’un médicament innovant allait dans la caisse des pharmaciens7. Avec l’envol du prix des nouvelles innovations pharmaceutiques, le chiffre d’affaires des pharmacies augmente sans qu’elles aient à en financer le développement. On peut comprendre qu’elles aient rechigné quelques années à proposer des génériques.

Il est discutable d’utiliser la Sécurité sociale et, à travers elle, les citoyens, pour générer des profits supplémentaires pour ces entreprises privées.

Ainsi, parmi les paramètres servant à fixer le prix d’un médicament, deux dépendent de l’entreprise : le coût du développement et le prix de revient. S’il est tout à fait légitime de « rembourser » à l’entreprise son effort de recherche et son investissement dans la production de nouveaux traitements apportant un service médical démontré, il est plus discutable d’utiliser la Sécurité sociale et, à travers elle, les citoyens que nous sommes, pour générer des profits supplémentaires pour ces entreprises privées. Il est donc indispensable que sur le coût du développement et le prix de revient, il n’y ait ni mauvaise évaluation, ni tricherie.

Pour le Plavix, le fait de justifier d’un service médical rendu et d’une amélioration du service médical rendu indiscutables pour une population cible restreinte a permis à Sanofi d’obtenir un prix très élevé, vu les coûts de développement. Or, quelques années plus tard, Sanofi et Bristol-Myers Squibb fournissaient des résultats cliniques permettant de lever la restriction de la population cible et d’accroître ainsi significativement les ventes. En l’absence de mécanisme systématique de révision du prix, la Sécurité sociale a vu exploser les demandes de remboursement du Plavix. Les bénéfices de Sanofi se sont envolés, au point que l’entreprise s’est hissée parmi les très grands du secteur, jusqu’à devenir la proie des financiers. Ces financiers ont, depuis quelques années, remplacé les entrepreneurs au conseil d’administration et obtenu le licenciement de milliers d’employés8, y compris dans la recherche, pour accroître les revenus des actionnaires et des dirigeants9. L’ancien PDG de Sanofi, Jean-François Dehecq, en est lui-même scandalisé10.

Comment accroître les profits ?

Je travaillais alors sur un autre produit promis à un grand marché dans cette société, et j’ai pu constater que Sanofi savait parfaitement jouer sur le prix du médicament en définissant à son avantage deux des éléments constitutifs qui dépendaient de l’entreprise. Pour bien comprendre cette manœuvre, parfaitement légale, il faut s’arrêter quelque peu sur la fabrication des médicaments.

Ceux que nous utilisons se présentent le plus souvent sous forme de boîtes contenant des plaquettes de pilules. Ces boîtes proviennent des usines pharmaceutiques et contiennent des comprimés ou des gélules, ce que nous appelons le médicament et qui est plus précisément sa forme galénique. Ces gélules ou comprimés incluent un ou des principe(s) actif(s) et des excipients sans effet thérapeutique. Le principe actif, lui, est produit par une usine de chimie industrielle.

Un des outils de calcul du coût du développement est le prix du comprimé ou de la gélule qui ont servi aux essais cliniques. Si l’essai (ou une partie de l’essai) a lieu à l’étranger, les échantillons cliniques sont déclarés en douane et ces déclarations seront confrontées par les services concernés aux déclarations de prix de revient du médicament. Mais la valeur déclarée en douane n’est en général pas contrôlée – du moins ne l’était-elle pas au moment du développement du Plavix. La direction financière du groupe, seule source pour les douanes, pouvait donc parfaitement déclarer des valeurs sans rapport avec le coût de l’échantillon clinique utilisé dans l’essai. Et définir ainsi en partie le coût du développement.

Or c’est sur le principe actif que les groupes pharmaceutiques réalisent la plus grosse part de leur profit industriel. Rien n’empêche une société pharmaceutique du groupe de fabriquer le médicament en achetant le principe actif à une société chimique du même groupe, et rien n’empêche celle-ci de le lui facturer très cher. La marge de la société pharmaceutique peut être nulle ou faible, et celle de la société chimique atteindre des sommets, le groupe engrangeant la somme des bénéfices. Autrement dit, le prix de revient du médicament peut être artificiellement gonflé par le prix de vente du principe actif de la branche chimie à la branche pharmacie.

Le prix de revient du médicament peut être artificiellement gonflé par le prix de vente du principe actif de la branche chimie à la branche pharmacie.

Dans le cadre du projet sur lequel je travaillais, le principe actif était fabriqué en France et le comprimé était lui aussi fabriqué et conditionné en France. Au début du développement de ce futur médicament, Sanofi Recherche achetait en France principe actif et médicament. Mais, dès que les espoirs de mise sur le marché ont été jugés suffisants, c’est à Sanofi-Chimie (Suisse) qu’il fallut acheter le principe actif, à un prix bien supérieur, alors qu’il était fabriqué dans une usine du sud de la France et livré dans une autre usine du sud de la France ! Ainsi, tandis que les profits de la vente de ce principe actif partaient à l’étranger pour y bénéficier d’une fiscalité avantageuse, le prix de revient du futur médicament pouvait s’accroître au seul profit du groupe Sanofi (du fait de l’augmentation artificielle de son coût de développement).

Labos pharmaceutiques, brevets et profits

Il ne serait pas honnête de pointer les énormes profits réalisés par ces entreprises sans souligner l’effort considérable de recherche et de développement grâce auquel elles nous fournissent des médicaments de plus en plus efficaces. En effet, pour un produit qui arrive sur le marché, un industriel teste des milliers de molécules pendant de nombreuses années. Or la durée de protection de ce marché ne dure que vingt ans à partir du premier dépôt de brevet d’une molécule. Dès lors, si le développement du médicament dure une dizaine d’années, c’est sur les dix années suivantes que l’industriel peut équilibrer sa trésorerie et réaliser des bénéfices.

Dans le cas du Plavix, de nombreux concurrents ont pointé du doigt le fait que le brevet de l’isomère actif ne pouvait être considéré comme la date de premier dépôt de brevet sur cette famille d’agents thérapeutiques, puisque le mélange d’isomères avait été breveté quelques années plus tôt. Heureusement pour Sanofi, les juges ont estimé que les chimistes de Sanofi pouvaient ignorer l’isomérie et la présence de deux isomères dans le composé décrit dans le premier brevet. S’ils avaient jugé que ce caractère physicochimique (enseigné dans les cours de chimie de toutes les écoles et universités) était à la portée des chimistes éminents de Sanofi, le groupe aurait perdu les plus belles années de profit lié à ce produit. Mais, surtout, la Sécu aurait économisé plusieurs milliards d’euros… Sur la base des remboursements de 2007, et pour un générique 60 % moins cher, la Sécu pouvait en effet économiser quelque 250 millions d’euros par an.

Relevons que la suppression récente de milliers d’emplois dans la recherche et développement de Sanofi conduit, à court terme, à augmenter les bénéfices du groupe. Mais à long terme, cela diminue la capacité du groupe à mettre au point de nouveaux médicaments. L’avenir de Sanofi dans ce secteur est donc menacé, à moins de trouver des partenariats sur des médicaments que le groupe n’aura pas découverts. Sanofi a eu comme premier actionnaire Elf, société nationale : il est donc né, d’une certaine façon, grâce à l’argent des contribuables français. Les choix politiques de ces dernières années, notamment les privatisations, font que le groupe Sanofi était, au 31 décembre 2014, détenu à 63 % par des institutionnels étrangers. Les actionnaires français ne possèdent plus que 34 % du capital. Les dividendes distribués vont ainsi en majorité aux actionnaires étrangers et non aux contribuables français qui assument les dépenses de la Sécurité sociale en faveur de leur santé…

Pour pallier l’accroissement du coût des médicaments, le législateur incite à recourir aux génériques. C’est une bonne chose, tant que le générique contient effectivement le même principe actif (avec les mêmes caractéristiques pharmacocinétiques) et possède donc les mêmes capacités thérapeutiques que le produit qu’il remplace. Il y a plus de trente ans, aux États-Unis, le groupe Barr avait falsifié ses résultats pharmacocinétiques à l’avantage de son générique, déclenchant un énorme scandale judiciaire et la définition de réglementations sévères dans le domaine du médicament, notamment générique.

Santé : solidarité ou loi du marché ?

Une question demeure : jusqu’où irons-nous pour nous maintenir en bonne santé et faire face à l’accroissement de la population âgée, très consommatrice en médicaments, et à l’accroissement des populations les plus pauvres de notre pays ? Peut-on continuer à s’offrir des innovations thérapeutiques de plus en plus coûteuses, qui repoussent toujours plus loin les limites de notre santé, voire de notre survie ? Doit-on réserver la protection médicale aux moins vieux ? Aux plus riches ? Qui a le droit à notre solidarité pour sa santé ? Est-ce au seul législateur de répondre à ces questions ? J’ai eu l’occasion de discuter avec un collègue médecin américain pour lui faire part de mon étonnement devant les millions d’enfants non-vaccinés aux États-Unis. Sa réponse franche et dénuée de provocation traduisait la mentalité américaine : « C’est normal : ils sont pauvres ! Et je ne vois pas pourquoi je dépenserais de l’argent pour ces pauvres. Je le réserve pour mes enfants. » Qu’on est loin des exhortations de l’Évangile ou de notre pape François ! Dans ce domaine aussi, il revient aux chrétiens de faire entendre leur voix pour que la solidarité et la fraternité prennent le pas sur la loi du marché !