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Gérer la Sécu


Jean-Marie Spaeth préside la Caisse nationale d’assurance maladie depuis 1996. Chargé auparavant des questions de protection sociale pour la Cfdt, il était le principal négociateur : pour les régimes de retraite, pour les régimes de l’Unedic, le plan Séguin (1986-1987) de réforme de l’assurance maladie comme la réforme Juppé…

Projet – Comment êtes-vous arrivé à assumer la responsabilité de président de la Cnam ?

Jean-Marie Spaeth – Dans l’entreprise minière où j’ai commencé à travailler en 1959, les personnes étaient entièrement prises en charge : du logement à l’école et à la santé, de la naissance jusqu’à la mort… Le combat pour les retraites, la santé ou pour les pensions d’invalidité se menait alors « dans » l’entreprise et il faisait pleinement partie de la vie professionnelle.

Syndicaliste, je suis devenu délégué à temps plein, à la fois délégué à l’hygiène et la sécurité, délégué du personnel, et aussi un peu « assistante sociale » ou médiateur par certains cotés. Plus tard, alors que j’étais à la Fédération de la métallurgie, et que l’on m’a demandé de rejoindre la Commission exécutive de la Cfdt, en 1985, j’ai choisi de suivre le dossier de la protection sociale, un dossier qui allie des questions très concrètes pour les personnes, et une dimension collective, politique. Ayant aussi un goût pour les questions de gestion, j’ai occupé le poste de trésorier pour la confédération jusqu’en 2002.

Projet – En 1996, en prenant la présidence de la Cnam, jusque là assuréé par Fo, la Cfdt cherchait-elle à « faire pièce » à cette dernière ?

Jean-Marie Spaeth C’est une vision réductrice ! Il est vrai que la présidence de la Cnav, en 1991, était le résultat d’un accord intersyndical. Au moment des ordonnances de 1967, la Cfdt avait décidé de ne plus assumer de responsabilité dans le champ de la Sécurité sociale : le président de la Cnaf, qui était membre de la Cfdt, a démissionné. Avec la Cgt, nous avions choisi de nous retirer, en opposition à l’introduction du paritarisme dans la Sécurité sociale. Parler de « part patronale » était à nos yeux inacceptable : c’est la force de travail ou l’intelligence des gens, et non le patronat, qui produit la cotisation.

Quand la loi, en 1982, a rétabli les élections des administrateurs à la Sécurité sociale, cela n’a pas eu de conséquences sur la répartition des postes de responsabilité. Fo a gardé la présidence de la Cnam, la Cftc celle de la Cnaf, et la CGC celle de la Cnav. Lors de la création de la Csg, en 1989-90, un clivage est apparu ( on retrouve le même clivage au moment de la réforme de l’assurance maladie : Fo et la Cgt y étaient opposées, la Cfdt et la Cftc favorables). Le gouvernement Rocard décide de surseoir aux élections pour la Sécurité sociale. Mais, une nouvelle répartition des présidences dans les Caisses est négociée directement entre organisations syndicales. C’est à ce moment là que la Cfdt a repris sa place dans les Conseils d’administration et la gestion des organismes de Sécurité sociale.

Pour la présidence de la Cnam, en 1996, la décision fut liée au débat démocratique à propos des ordonnances Juppé. La Cfdt était en faveur de la réforme de l’assurance maladie. Il n’était pas question de la retraite initialement, mais la confusion s’est installée progressivement entre retraite et maladie, et même avec le statut de la Sncf. Fo a campé sur des bases idéologiques de refus global. La Cgt était, de toutes façons, contre la réforme, celle-là ou une autre… Pourtant, celle-ci posait les bases de ce que devaient être le rôle de l’assurance maladie dans la société et la place des gestionnaires par rapport à l’État. Dans ce contexte, la Cfdt a jugé important de prendre des responsabilités à la Cnam, dans les Caisses primaires et les Caisses régionales d’assurance maladie : 40% des Caisses sont présidées par la Cfdt.

Projet - Quel est l’enjeu de cette présidence ? Est-ce un lieu important pour influer sur l’avenir du système de santé ?

Jean-Marie Spaeth Le rôle d’une organisation syndicale (et ce débat est toujours d’actualité) ne peut pas être simplement un rôle de contestation ou une fonction tribunitienne. Ce serait refuser de contribuer à la construction d’un intérêt général, et s’en tenir à une forme de populisme ou de corporatisme. La Cgt n’est pas gênée de défendre des « acquis » pour l’obtention desquels elle n’a jamais signé le moindre accord collectif. Si aujourd’hui on peut parler d’un dossier médical partagé, c’est parce qu’à la Cnam, nous avons agi pour que l’informatisation et, concrètement la carte Vitale, deviennent une réalité. Une médecine non informatisée était une médecine qui se prive d’outils d’aide à la décision et donc un risque de perte de chance pour les patients et pour les médecins. Il fallait lutter, par ailleurs, pour faire évoluer les comportements, contre la prescription inutile d’antibiotiques ou pour le développement des médicaments génériques.

Le rôle d’une organisation syndicale, c’est de tenir les deux bouts de la chaîne, d’être une force de revendication, de proposition et de mise en œuvre de décisions dans le champ social pour tenir compte de l’intérêt général. Notre système de Sécurité sociale, et plus particulièrement d’assurance maladie, est un élément transversal, un des rares qui associe toute la population, riche ou pauvre. Nous nous sommes mobilisés pour l’universalité du financement, quand d’autres voulaient que celui-ci reste assis exclusivement sur les revenus du travail. Ils défendent la thèse des cotisations sociales comme étant un salaire différé. Nous nous sommes battus pour l’universalité du financement de l’accès aux soins et la création de la Cmu. Aujourd’hui, nous menons le combat pour l’universalité du droit, et nous sommes contre les propositions de franchise d’un euro. Depuis huit ans, nous menons ce débat d’un droit citoyen. Il a fallu attendre 1996, en France, pour que l’on décide que le Parlement vote le financement de la protection sociale. Cela n’a rien changé pour les retraites ou pour la famille : le parlement « dit » le droit collectif et le droit individuel (l’augmentation du taux des prestations et des conditions d’ouverture de droit). Pour la maladie, en revanche, le parlement ne vote qu’un objectif de dépense ; le parcours des malades dans le système de soins, leur consommation de soins, restent largement laissés au hasard des contacts avec les professionnels de santé.

Dès 1996, je pensais que la phase suivante était de donner aux gens des droits explicites en termes d’accès aux soins, et non pas des droits implicites comme aujourd’hui, définis seulement par un niveau de prise en charge. Nous sommes dans un système anarchique,… au nom de la liberté, on laisse faire n’importe quoi. Un laisser-faire qui sert surtout aux mieux informés : si j’ai un bon carnet d’adresses, je vais voir un bon professeur ; si je suis en Haute Marne, que je ne connais personne et que je suis moins informé…, je n’ai pas les mêmes droits. Pourtant, je paye la même cotisation ! Toute notre action est de rendre transparent ce fonctionnement fondé sur des critères médicaux en fonction des besoins et de l’utilité médicale. C’était déjà l’objet du plan stratégique de la Cnam.

Mais c’est aussi dans la gestion au quotidien que l’on fait émerger les problèmes fondamentaux qui se posent. Nous comprenons notre rôle de gestionnaire comme celui qui, par ses décisions ou ses prises de position, met en évidence les responsabilités des uns et des autres, en tant que producteurs de soins ou acteurs des systèmes de soins, la responsabilité des pouvoirs publics, celle des professionnels de santé, des gestionnaires ou des assurés. La Cnam n’est pas aujourd’hui un producteur de droits, mais elle peut mettre en évidence que ce droit n’existe pas, quand le monde politique ne prend pas ses responsabilités ou quand il accepte parfois de se soumettre à la puissance des lobbies.

Projet – Au nom de qui êtes-vous acteur dans la responsabilité du système ? La gestion paritaire de l’assurance maladie a-t-elle encore un sens ?

Jean-Marie Spaeth Nous ne sommes pas dans une gestion strictement paritaire. Je suis favorable à la présence de représentants patronaux au Conseil d’administration, mais il y a aussi d’autres collèges, celui de la Mutualité et celui des personnes qualifiées, avec quatre représentants, formant le groupe le plus important (la Cfdt a trois représentants, l’Upa trois, la Mutualité trois…).

Il ne faut pas confondre négociation sociale et gestion. Le paritarisme, lui-même, ne doit pas être un outil de production de droit. Mais, quand il s’agit d’une négociation publique, ce n’est pas du tout pareil : une négociation sur l’assurance chômage, sur les intermittents du spectacle, avec des points d’accord ou de désaccord, le débat est public, et l’État agrée ou n’agrée pas les conclusions de l’accord entre les partenaires sociaux. En matière de maladie, les caisses n’ont pas de pouvoir direct sur les cotisations et les prestations. Ces leviers sont entre les mains de l’Etat, par la loi, les décrets et arrêtés. Le problème est que l’État ne produit pas assez de normes ou de référentiels permettant de dire, face à un cas donné, quel est le juste soin et la bonne pratique. Ce n’est pas l’assurance maladie qui est le problème, mais le fait que la dépense ne soit pas fondée sur des critères médicaux, un parcours médical, une responsabilité partagée entre médecins, patients. Nous sommes dans un système anarchique, inorganisé.

Projet – A partir du moment où l’assurance maladie est devenue universelle, au nom de quoi justifier cette responsabilité donnée aux syndicats ?

Jean-Marie Spaeth Cette question ne reflète pas la réalité. Les revenus du travail restent heureusement la principale source de richesse dans ce pays. Les représentants des salariés ont leur mot à dire sur l’utilisation de leurs cotisations. Il s’agit bien d’un problème de démocratie. Mais la démocratie politique refuse souvent d’assumer sa responsabilité en matière de santé. Les députés ont souvent peur de dire quel est l’intérêt général, le monde du travail lui aussi commence à avoir peur de prendre des décisions, de s’engager. La situation des deux ensembles, l’assurance maladie et le système de soins, c’est que personne ne décide. Si vous consultez trois généralistes pour un même problème, la Sécu paye sans discuter et puiser dans la caisse de Sécurité sociale, c’est en fait remettre en cause l’accès aux soins des plus défavorisés, car le budget n’est pas illimité.

Ce sont les organisations syndicales qui gèrent la Sécurité sociale, mais quelles sont les autres hypothèses ? Les associations de malades ? Pour la retraite, on pourrait aussi imaginer qu’elle soit gérée par les retraités, ce serait démocratique ? Pourtant, ce sont les actifs qui payent… Nous rencontrons régulièrement les associations de malades : celle des diabétiques, celle des polyarthritiques, celles des paralysés, etc. Si elles étaient gestionnaires, éviterait-on que chacune ne défende d’abord ses propres priorités ? Qui ferait l’arbitrage ?

Projet - Le Conseil d’administration de la Cnam se donne ce rôle de responsabilité, mais sa composition n’est plus le reflet d’élections.

Jean-Marie Spaeth - Lisez les attendus de la loi de 1982, au moment où la gauche a rétabli les élections. Elle annonce une extension du rôle et du pouvoir des administrateurs des Caisses, au nom de la thèse que vous évoquez : « Vous serez élus, vous aurez donc la légitimité du suffrage universel ». Or aucun pouvoir n’a été délégué aux administrateurs dans les caisses. Depuis, d’ailleurs, il y a eu les ordonnances. Depuis 1996, c’est au parlement qu’a été reconnue la responsabilité de voter pour l’assurance maladie. J’ai toujours été favorable à cette idée. Il a fallu attendre 1996 pour que la Sécurité sociale se démocratise.

Les administrateurs élus, en 1967 ou en 1982, n’ont jamais voté un budget de l’assurance maladie. A partir du moment où le parlement représente la démocratie en matière d’assurance maladie, la légitimité que nous avons à la Cnam s’exerce par délégation du parlement : il ne peut y avoir plusieurs légitimités concurrentes. A qui le parlement peut-il déléguer la mise en œuvre de ses décisions ? En fait, on peut considérer qu’il y a deux choix possibles : soit on considère que l’assurance maladie est une administration comme une autre, soit on recherche une implication de la société civile, c’est-à-dire des représentants des cotisants et des bénéficiaires, dans la gestion de ce système, et si l’on fait ce choix, les organisations syndicales ont toute leur place en tant que représentants des salariés et des retraités. C’est l’option que je privilégie et qui fait l’originalité de la Sécurité sociale. Celle qui permet d’organiser le débat collectif et d’interpeller les responsables politiques, gouvernementaux, les professionnels et les assurés que nous représentons.

Projet – La Cnam est-elle un acteur qui a pu faire bouger le système de santé ? Quelles sont les réussites, les limites, les échecs ?

Jean-Marie Spaeth Je vais commencer par les réussites. A propos des médicaments, c’est la mise en place, encore insuffisante, des médicaments génériques. Nous nous sommes battus pendant cinq ans pour qu’au moins, dans ce pays, les médecins puissent prescrire en molécules, et non plus en marques de médicaments. Chaque année, j’ai argumenté auprès des parlementaires. Pour les antibiotiques, j’ai reçu des lettres de médecins s’indignant que nous nous occupions du contenu de leurs prescriptions. Nous avons démontré que la prescription d’antibiotiques n’était pas seulement une question économique, mais aussi une question sanitaire puisque à force de consommer des antibiotiques, inutilement bien souvent, ceux-ci deviennent de moins en moins efficaces. Un accord a finalement été conclu sur le bon usage des antibiotiques. De même, quand la Cnam a expliqué que beaucoup de visites à domicile ne servaient à rien, elle a réalisé une campagne sur ce sujet, et l’on a commencé à inculquer l’idée d’une responsabilité partagée entre les patients et les médecins, face à la bonne utilisation du système de soins.

Lorsque la Cnam a mis en place le médecin référent, ce fut un scandale pour certains syndicats médicaux ! Par deux fois, d’ailleurs, ces mesures ont été cassées par le Conseil d’État. Mais vous verrez bientôt que le médecin référent sera la règle et que passer par un généraliste qui vous guide dans le système de soins avant d’aller voir certains spécialistes est une bonne chose : tout le monde peut avoir un médecin traitant. Simplement, on ne l’appellera pas « le médecin référent » ! De même, nous nous sommes battus avec Elisabeth Guigou pour faire disparaître le monopole du paiement à l’acte, pour qu’on puisse introduire des éléments de rémunération forfaitaires : annulation par le Conseil d’État, et finalement réussite ! Toutes les spécialités ont signé un accord fondé sur des rémunérations mixtes.

Autre réussite, avec la création, à la Cnam, d’un Conseil scientifique pour éclairer nos choix à la lumière d’une expertise médicale. On a aussi transformé le rôle des médecins conseils : non plus des contrôleurs tatillons, mais de véritables conseillers qui, au-delà du contrôle nécessaire, sortent des études de santé publique, échangent avec leurs confrères libéraux sur le respect des bonnes pratiques médicales. Notre action vise à circonscrire un panier de biens et de services répondant aux besoins pour chaque pathologie, qui détermine un véritable droit citoyen et dire par exemple, qu’un diabétique a droit à un examen de fond d’œil par an. La régulation du système de soins se fait ainsi sur des bases médicales et économiques.

Projet - Avez-vous eu aussi quelques réussites du côté de l’hôpital ?

Jean-Marie Spaeth Le « plan stratégique » de 1999 mentionnait l’idée de la tarification à l’activité. L’idée d’un financement à côté du financement spécifique des missions de service public de l’hôpital a été reprise. De même, nous avons réussi à financer les maisons médicales de garde, à faire sortir ainsi les médecins – notamment les généralistes – de leur isolement, à favoriser le regroupement dans les cabinets de groupe.

Mais c’est l’informatisation du système de santé qui est une de nos plus grandes réussites. Elle représente un acte fondateur du système de soins, car on ne sait pas ce qui se passe dans ce système, qui est une immense boîte noire. Chacun l’utilise selon son intérêt, en profitant d’un financement socialisé. Il faut grâce à l’informatisation, mieux connaître et mieux analyser ce qui se passe dans l’offre de soins et vérifier que c’est bien l’intérêt du patient qui est au centre.

Projet –La mise en route de la Cmu est-elle une autre réussite ?

Jean-Marie Spaeth La Cmu est à la fois un échec et une réussite. Les pouvoirs publics ont toujours dit qu’il fallait responsabiliser les gens en laissant une partie des dépenses à leur charge : c’est la stratégie utilisée depuis trente ans, celle du forfait hospitalier, celle du ticket modérateur, de la franchise d’un euro de M. Raffarin… Cela revient à considérer toujours qu’un riche sait ce que vaut l’argent ! Il n’y a qu’un pauvre pour ne pas le savoir !

La Cmu est donc la traduction de cet échec. Ceux qui avaient de l’argent cotisaient à une mutuelle. Les syndicats, qui étaient d’abord opposés au forfait hospitalier, ont ensuite négocié le développement des mutuelles dans les entreprises. Car l’augmentation du reste à charge pour les malades, lié au déremboursement par la Sécurité sociale, a rendu nécessaire l’adhésion à un complément et ceux qui n’en possèdent pas étaient exclus des soins. Mais les salariés des petites entreprises n’avaient pas de mutuelle, ainsi que les chômeurs. Le plus important dans la Cmu a donc été la question de la généralisation de la protection complémentaire, car la couverture complémentaire rend possible l’accès aux soins les plus courants, qui ne sont pris en charge qu’à 65 ou 70% par la Sécurité sociale. Malheureusement, a été créée une « Cmu ghetto ». Pour la Cnam, comme pour la Mutualité, il fallait solvabiliser les gens de manière à ce qu’ils puissent avoir accès librement à la mutuelle de leur choix, et non pas créer un régime particulier. Le choix du gouvernement introduisait finalement une prise en charge à 100% pour les plus défavorisés. Vous êtes pris à 100% dans le régime de base, soit parce que vous souffrez d’une pathologie lourde, soit, désormais, parce que vous êtes pauvre. De mon point de vue, c’est une rupture avec la philosophie de 1945, fondée sur une assurance sociale : « Je paye en fonction de mon revenu, mais au moment où j’ai besoin d’un soin, que je sois riche ou pauvre, j’ai le droit au même soin, et je n’ai pas besoin de présenter ni ma feuille d’impôts ni ma feuille de paye…»

Ceci dit, la Cmu est aussi une de nos réussites, dans sa traduction opérationnelle. Nous avons une mission de service public. Nous pouvons débattre avec le ministère ou l’État tant qu’il faut, mais une fois la décision prise démocratiquement, nous avons comme mission de la mettre en œuvre. La Cmu est un bon exemple, à la fois de notre capacité de porter le débat, et lorsque ce débat démocratique est mené et tranché, d’être un opérateur qui veille à ce que cela soit réalisé équitablement et universellement.

De la même manière, à propos de la dépendance, ma thèse était qu’il fallait créer un cinquième risque. Je ne suis pas contre les Conseils généraux, mais je ne suis pas d’accord avec le transfert. Je crains que se développe une inégalité de traitement, d’un département à l’autre.

Projet – Parmi les échecs de la Cnam, auquel êtes-vous le plus sensible ?

Jean-Marie Spaeth Echec non, des regrets que le plan stratégique que le Conseil d’administration a adopté en 1999 n’ait pu être mis en œuvre… En 1999, nous étions déjà dans une crise financière. Pour la Cnam, il fallait que l’assuré social, le patient, soit remis au centre du dispositif. Un dispositif qui s’est progressivement décentré en fonction d’intérêts particuliers (laboratoires, stations de cure thermale, hôpitaux…). La Cnam rémunère des activités pour des producteurs de soins, alors même qu’elles ne correspondent plus forcément au meilleur résultat médico-économique pour le patient, individuellement ou collectivement. Ce plan consistait à poser un diagnostic et à clarifier les responsabilités : « Le rôle de l’État c’est cela, », « le rôle de l’assurance maladie c’est celui-là », « la place de l’hôpital », « l’articulation ville/hôpital », etc. Notre erreur a été de sous-estimer les réticences du monde politique à accepter que la société civile puisse être productrice d’un projet de réforme. Nous avons auditionné des centaines de personnes, organisé des débats dans les régions, le ministre de l’époque n’a même pas daigné nous recevoir pour discuter du plan porté par la Cnamts ! Pourtant on n’a jamais vraiment critiqué le contenu d’un plan. D’ailleurs de multiples propositions ont été reprises depuis … Monsieur Pierre Laroque, le père de la Sécurité sociale, considérait que sa gestion par les partenaires sociaux devait contribuer à la construction de la démocratie sociale dans notre pays. Cette ambition est toujours encore d’actualité, la manière dont a été traité le plan stratégique en est une claire illustration.

Projet – Si la Cnam est un acteur dans le domaine de la santé, elle est « un acteur bridé » !

Jean-Marie Spaeth Car c’est un cadre soumis aux tracasseries administratives, oui, mais je n’ai jamais été bridé dans ma liberté de parole, dans la capacité de proposition ou d’indignation, d’action en direction des professionnels ou des assurés. C’est la différence entre une administration et la Sécurité sociale où les acteurs sociaux ont un rôle opérationnel.

Projet – Les projets actuels vont-ils clarifier cet « enchevêtrement des compétences » ?

Jean-Marie Spaeth – A la date d’aujourd’hui, je ne sais pas quelle figure exacte prendra la réforme. Ma conviction est qu’il ne faut plus raisonner en termes de blocs de compétences : le « bloc Hôpital » et le « bloc Médicaments » gérés par l’État, le « bloc des soins de Ville » géré par l’assurance maladie, etc. Il faut raisonner en terme de fonctions. L’État doit déterminer le droit collectif des gens et être garant de l’accès de chacun à ce droit. Mais lorsqu’il s’agit de prestations en nature, il faut que l’assurance maladie ait clairement une mission d’interface entre le producteur de soins et chaque patient, pour éviter au maximum que l’argent interfère dans leur relation, et vérifier que le meilleur soin, au meilleur coût soit la règle pour tous et en tous lieux du territoire.

Il s’agit, fondamentalement, d’une réforme de l’État, pour qu’il accepte de déléguer, de jouer un rôle stratégique c’est-à-dire un rôle de garant et non de gérant.


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