Resumé « Savoir plus, risquer moins », pour jeter les bases d’une politique cohérente.


Projet - Il existe un débat autour de l’addiction et des politiques à mener. Que signifie-t-il et comment l’avez-vous abordé ?

Nicole MaestracciEn 1998, le gouvernement souhaitait nommer comme responsable de la Mildt un haut fonctionnaire qui soit accepté aussi bien par les services de santé que par les services répressifs. Sans vision exhaustive, j’avais approché cette question à plusieurs reprises dans mon parcours professionnel. Juge de l’application des peines à Bobigny dans les années 90, j’avais notamment vu de nombreux usagers d’héroïne mourir du sida, sans avoir été pris en charge par aucune structure. Et j’avais pu mesurer la difficile articulation entre les soins et la répression. C’était sans doute une chance de ne pas être une spécialiste de la question dans un domaine où il faut coordonner des professionnels qui ont chacun des habitudes de travail, une histoire et une culture spécifiques.

Si on regardait en 1998 les données épidémiologiques de l’extérieur, certains déséquilibres sautaient aux yeux : par exemple, le budget consacré par l’Etat au traitement de quelque 150.000 héroïnomanes était beaucoup plus important que celui dédié aux 4 millions de personnes en difficulté avec l’alcool. Ce n’était sans doute que le reflet de la représentation que se faisait notre société du risque : celui de l’alcool était largement sous-estimé, et celui des drogues illicites plutôt surestimé.

Projet – Les politiques menées autour des drogues et de l’alcool ont connu différentes périodes.

Nicole MaestracciToutes les drogues ont été utilisées à un moment ou un autre de l’histoire comme médicaments. C’est ce double visage des drogues « remède ou poison » qui rend difficile la conduite de politiques cohérentes. C’est d’abord le souci de préserver la sécurité et l’ordre publics qui a fondé les premières mesures de lutte contre les drogues licites autant qu’illicites. L’émergence d’une préoccupation de santé publique est très récente. Les politiques publiques ont toujours été marquées par le poids des enjeux et des acteurs économiques. En outre, les connaissances scientifiques ont été longtemps peu développées : les politiques étaient fondées pour l’essentiel sur des représentations et des considérations morales. Il fallait construire un socle de connaissances scientifiques indiscutables. C’était l’objectif de la création de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (Ofdt) en 1994 dont les moyens ont été largement renforcés à partir de 1998. Cet observatoire, dont la compétence a été élargie à l’alcool, au tabac, aux médicaments et aux substances dopantes, rassemble toutes les données épidémiologiques et statistiques détenues par les différents ministères et conduit des études et enquêtes régulières. En lien avec l’Observatoire européen, il permet des comparaisons européennes.

Mais si l’existence de connaissances scientifiques est un préalable indispensable, encore faut-il les faire partager par le plus grand nombre et en tirer les conséquences en termes de politique publique. Ainsi, la mise en évidence d’une polyconsommation obligeait à sortir d’un dispositif  de prévention et de soins cloisonné par produits. Par ailleurs, plusieurs rapports relatifs à la prévention préconisaient de distinguer selon les modes de consommation : usage, abus et dépendance. La hiérarchie des risques ne dépendaient donc plus seulement du produit consommé mais du mode et des circonstances de la consommation. Cette approche conduisait à ne plus avoir l’objectif d’abstinence comme seul horizon. Elle permettait de tenir compte de la réalité de la consommation des jeunes dont plus de la moitié, à 18 ans, a expérimenté le cannabis et plus de 95% l’alcool et le tabac.

En 1998, le rapport Roques a fait couler beaucoup d’encre. Il n’apportait pas de révélation mais il était le premier à comparer les substances psychoactives sans se préoccuper de leur statut légal. Il a mis en évidence le fait que la distinction entre produits licites et illicites reposait plus sur des considérations historiques, culturelles que sur des bases scientifiques solides.

Projet – Quand on parle de drogue, on pense surtout à l’héroïne.

Nicole Maestracci Il est vrai que dans l’imaginaire collectif, le mot drogue est souvent lié à la représentation de l’héroïnomane. C’est sans doute la raison pour laquelle les pouvoirs politiques lui ont consacré l’essentiel des moyens en négligeant d’autres types de consommation aussi problématiques.

Projet - Quels sont les piliers d’une politique ?

Nicole Maestracci Je dirai qu’il y en a quatre : la connaissance, l’information et la prévention, la prise en charge sanitaire et sociale et enfin l’application de la loi. Longtemps, on a construit des politiques publiques sans avoir de connaissances précises. Lorsque la consommation de drogues illicites a été identifiée comme un problème au début des années 1970, les pouvoirs publics n’avaient aucune expérience ni savoir-faire dans ce domaine. Ils ont  fait confiance aux experts cliniciens sans voir qu’ils extrapolaient une vérité universelle à partir de leur pratique clinique. Ainsi, le docteur Olievenstein, personnalité incontournable et largement médiatisée, a convaincu les pouvoirs publics que la consommation de drogues et plus particulièrement d’héroïne était une pathologie spécifique qui nécessitait un dispositif de prise en charge spécialisé distinct de celui prévu pour l’alcool. Il ne s’agit pas ici de nier l’apport de ces experts mais de montrer que notre dispositif de lutte contre la drogue s’est construit sur des bases conceptuelles bien incertaines.

Il a fallu l’épidémie de Sida et l’arrivée dans les hôpitaux de nombreux usagers de drogues, malades du sida, et ignorés de toutes les structures, pour admettre qu’un dispositif de soins fondé sur l’abstinence n’était pas adapté. Il avait laissé au bord de la route de nombreux usagers qui ne pouvaient ou ne voulaient cesser de consommer mais qui demandaient aides et soins.

Projet - On touche à un vrai dilemme, celui de la place de la demande…

Nicole Maestracci C’est en effet un point essentiel. L’épidémie de Sida a bouleversé l’ensemble des idées admises, en clivant le milieu des intervenants en toxicomanie. Une partie d’entre eux se sont retrouvés dans le mouvement dit « de réduction des risques » qui se donnait pour objectif de réduire les dommages sanitaires et sociaux liés à l’usage de drogues en offrant des soins et des lieux d’accueil à des personnes qui continuaient à consommer de drogues. Ce changement de perspective s’est heurté à l’opposition d’autres professionnels qui considéraient que les usagers de drogue ne pouvaient être soignés sans demande. La décision de mettre les seringues en vente libre en 1987 est l’illustration de ce débat. Michèle Barzach s’est en effet heurtée à l’opposition d’intervenants en toxicomanie, convaincus que les usagers, dont l’attitude était suicidaire, n’utiliseraient pas les seringues stériles  mises à leur disposition. La suite leur a largement donné tort. Les programmes de réduction des risques (mise à disposition de matériel stérile, lieux d’accueil pour usagers encore actifs, traitements de substitution) ont donné des résultats spectaculaires : diminution du nombre des contaminations par le VIH, possibilité pour de nombreux usagers de retrouver une vie sociale normale.

Projet – Votre objectif était de changer d’approche ?

Nicole MaestracciPour certains pays européens qui ont réussi mieux que d’autres dans le domaine de la prévention, ce qui est déterminant, c’est l’existence d’un socle de connaissances communes, d’une culture de prévention et d’un large consensus sur la politique conduite. Des pays en apparence aussi opposés que la Suède et les Pays-Bas ont obtenu des résultats plutôt satisfaisants en terme de santé publique. Les jeunes y ont acquis des réflexes indiscutables, par exemple sur l’interdiction de conduire après avoir consommé de l’alcool ou des drogues.

L’objectif pour la France était donc dans un premier temps de mettre à disposition du grand public mais aussi des professionnels non spécialisés (médecins, éducateurs, enseignants, policiers, juges…) toutes les connaissances disponibles, ce qu’on sait mais aussi ce qu’on ne sait pas, afin de créer une culture commune. La diffusion à plus de 5 millions d’exemplaires par la Mildt, en 2000, d’un livre d’information intitulé « Savoir plus risquer moins » a montré que les Français avaient une importante demande de connaissance. Lorsqu’on leur donnait des informations, ils s’en servaient.

Projet – Cette approche est-elle bien reçue ?

Nicole MaestracciEn octobre 1998, j’ai remis un premier rapport au Premier ministre. La décision d’inclure l’alcool, le tabac, les substances dopantes et les médicaments a suscité quelques embarras et inquiétudes même si cette idée était partagée par les spécialistes de la santé publique et plusieurs ministres. Il a fallu attendre que Le Monde titre à la une en janvier 1999 « le rapport qui change tout », pour que le gouvernement s’en saisisse. Le lobby de l’alcool, plus discrètement celui du tabac, sont montés au créneau, pour des raisons largement symboliques, refusant que leurs produits soient assimilés à des drogues. Les propositions ont finalement été adoptées en juin 1999, en Comité interministériel, grâce au soutien des ministres Bernard Kouchner (Santé) et Jean Glavany (Agriculture) qui a convaincu le Premier ministre qu’elles ne conduiraient pas le secteur vinicole à la catastrophe.

Ce débat touche à des traditions culturelles, et à l’expérience intime de chacun. L’élargissement aux drogues licites permettait au plus grand nombre de prendre conscience que sa consommation d’alcool, de tabac, ou de médicaments qu’il croyait anodine était susceptible d’abus et de dépendance. L’idée que l’alcool est une drogue, qui passait si difficilement dans la classe politique, a été rapidement admise comme une évidence par les médias et le grand public. Il ne s’agissait pas de promouvoir l’abstinence ou la prohibition mais beaucoup de gens souffraient directement et indirectement des conséquences de la consommation d’alcool dans leur vie sociale et familiale et il était important pour eux que cette souffrance ne soit plus honteuse.

Projet – Qu’avez-vous fait des connaissances ainsi acquises ?

Nicole Maestracci Des programmes d’information et de prévention et des programmes de formation. S’il existait un petit noyau de spécialistes avertis, les professionnels non spécialisés n’avaient pas les connaissances suffisantes. Une concertation a été conduite avec les ministères concernés pour repenser les formations initiales et continues. Mais pour que de tels programmes donnent des résultats, il faudrait les poursuivre pendant dix ans. Or en France, à chaque alternance, tout est remis en cause. En outre, il s’agit de mesures qui ne sont pas très spectaculaires de sorte qu’elles n’intéressent ni les responsables politiques ni les médias. Cependant, tant qu’il n’existera pas dans les établissements scolaires un espace/temps obligatoire consacré à la prévention  avec du personnel dédié, tant qu’on ne définira pas un noyau dur des messages de prévention concernant aussi l’éducation sexuelle, l’éducation à la santé, à la sécurité routière, la prévention de la délinquance, du racket, etc., on bricolera toujours. On est souvent très ambitieux en France, dans une logique du tout ou rien. Soyons d’abord modestes et faisons en sorte que sur les risques essentiels de la vie, chaque année, chaque nouvelle génération de jeunes dispose à la fin de sa scolarité des informations indispensables.

Dans le domaine des soins, nous avons tiré les conséquences de l’évolution des modes de consommation. Le développement d’une polyconsommation associant produits licites et illicites a conduit à créer un dispositif de soins en addictologie, capable de prendre en charge des usagers aux profils multiples. Les travaux conduits pour identifier ce qui était semblable et ce qui était différent dans le traitement des addictions, ont conclu que les différences selon les produits consommés étaient réelles mais largement moins importantes que les similitudes. Ils ont aussi confirmé qu’il était essentiel de tenir compte du mode d’usage en distinguant usage, abus et dépendance.

Le dispositif mis en place et qui ne devrait pas être remis en cause associe  en réseau l’hôpital, les centres spécialisés mais aussi les médecins généralistes sur lesquels doit s’appuyer l’essentiel du repérage des consommations à risque. La prise en charge par les centres spécialisés ou par l’hôpital intervient trop tard lorsqu’il existe des pathologies associées ou des problèmes sociaux ou judiciaires. Le seul fait dans le cadre d’une consultation de poser la question de la consommation de drogues produit des effets préventifs.

Projet – Et face aux polysubstances ?

Nicole MaestracciNous manquons encore de connaissances et de savoir-faire. L’arrivée sur le marché de nombreux produits de synthèse faciles à fabriquer et à diffuser, l’utilisation détournée de médicaments, l’association de produits divers dans le même temps ou successivement, la multiplicité des contextes de consommation dessinent un paysage des drogues largement différent de ce qu’il était lorsque le dispositif international de contrôle a été élaboré. Les frontières entre ce qui est dangereux et ce qui ne l’est pas, entre ce qui est interdit et ce qui ne l’est pas deviennent floues. Le principal enjeu est aujourd’hui d’avoir une idée précise des produits qui circulent et des modes de consommation afin d’anticiper et d’adapter constamment nos dispositifs de soins et de prévention. C’est pour éviter de passer à côté d’un problème majeur de santé publique que l’Ofdt a mis en place un système d’observation des tendances émergentes de consommation dans les milieux festifs et dans la rue. Mais il reste à en tirer régulièrement les conséquences en terme d’actions publiques. Or le temps de l’administration n’est pas toujours compatible avec la rapidité d’évolution des phénomènes de sorte qu’on est toujours en retard.

Projet – Où en est-on du licite et de l’illicite, de la répression dans la politique de lutte contre la drogue ?

Nicole MaestracciLa marge de manœuvre sur cette question est étroite en raison de nos engagements internationaux. La France ne peut décider de légaliser tel ou tel produit s’il est inscrit par les conventions internationales sur la liste des stupéfiants. Cependant, si elle est obligée de prévoir des sanctions pénales pour la production, le trafic et la détention de stupéfiants, elle n’est pas contrainte de pénaliser l’usage. Or, même si la circulaire d’action publique d’Elisabeth Guigou en 1999 a recommandé de privilégier la santé publique pour les simples usagers et d’éviter la prison, la loi de 1970 continue à punir ceux-ci d’une peine d’un an de prison. Si tout le monde s’accorde à dire que cette peine est inadaptée, aucun gouvernement ne se risque à proposer une nouvelle loi pour des raisons d’ailleurs contradictoires : certains craignant un accroissement de la répression et d’autres les signes d’un laxisme excessif. S’agissant du cannabis, la question est de savoir si il doit bénéficier comme dans certains pays d’un régime plus doux. Contrairement à ce qui est souvent dit, le cannabis ne conduit qu’une très faible partie de ses usagers à la consommation de drogues telles que l’héroïne et sa consommation, qui concerne surtout les jeunes, cesse la plupart du temps au moment de l’entrée dans la vie active. S’il entraîne une dépendance physique faible, la dépendance psychique peut devenir forte en cas de consommation répétée.

Mais il ne suffit pas de faire des plans, il faut les mettre en œuvre. Or la culture administrative française reste plutôt verticale et cloisonnée malgré les efforts conduits depuis 20 ans pour inventer des programmes horizontaux et interministériels. Chaque ministère a envie de conserver son pré carré et les mêmes luttes de pouvoir se retrouvent au niveau régional et départemental. Construire un réel pilotage interministériel est un enjeu important.

Ce qui a changé, c’est l’exigence de conduire des politiques qui s’appuient sur des connaissances validées et un constat partagé. La réalité oblige à un certain pragmatisme, de sorte que les politiques ne sont pas en réalité modifiées aussi fondamentalement que les discours politiques ne le laisseraient croire.


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