Société |  Christophe Adam,
Vincent Faucherre,
Pierre Micheletti,
Gérard Pascal (dir.)
 |  Ellipses, 2017, 416 p., 28 €
Par Denis Mechali | 14 novembre 2017
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Reflet de multiples compétences (55 coauteurs), La santé des populations vulnérables vaut la peine d’une lecture détaillée. Plusieurs chapitres, écrits avec finesse et à partir d’une longue expérience, aident à saisir des concepts complexes. L’introduction donne le ton : « La solidarité et la compassion ont des limites qui sont celles du respect fondamental de l’Autre, en tant que personne autonome, pensante et agissante. » Le livre relève ce défi. Parler de « populations vulnérables » et non de « précarité » ou de « pauvreté » traduit cette attention aux multiples facteurs de fragilité des personnes. Médecin, ancien dirigeant de Médecins du monde, Pierre Micheletti a créé en 2003 l’un des premiers diplômes universitaires sur le thème santé et précarité. Il rappelle que les formations initiales, en particulier celles des étudiants en médecine, sont souvent « indigentes » pour comprendre les inégalités de santé et y répondre. En pratique, il faut « aller vers ». Ne pas s’engager auprès de personnes vulnérables au prétexte d’une absence de demande claire et explicite n’est pas éthique. Il faut « porter la demande » (Jean Furtos) ; le sentiment de « compter pour quelqu’un d’autre » peut être plus important que le contenu même de l’action. Mais être vulnérable ne signifie pas être impuissant ou dépourvu de capacité de jugement et d’action. « Faire à la place » risque de ramener les personnes vulnérables à une position de dépendance « archaïque ». Francis Maqueda parle de « sollicitude tempérée » et souligne « l’intranquillité » des acteurs pris dans ces exigences, en apparence contradictoires. Il faut se dégager de la tyrannie de l’urgence « pour penser » et laisser les personnes vulnérables s’approprier les choses à leur rythme. On doit donc « penser à plusieurs » pour progresser.

Un chapitre charnière est rédigé par Bruno de Goër, responsable d’une Pass (permanence d’accès aux soins de santé) à Chambéry, menant des formations et des actions conjointes entre personnes vulnérables et professionnels. Ce « croisement des savoirs et des pratiques » suppose une forte ténacité et une méthodologie adéquate : celle proposée par ATD Quart Monde. La confiance « doit d’abord se gagner ». Puis vient le temps de la construction partagée de savoirs, d’actions ou de solutions, pragmatiques et adaptées aux besoins des personnes. On tient ainsi les divers bouts de la chaîne.

Au plan associatif, trois « ingrédients » permettent des actions efficaces : « le nombre », celui de collectifs associatifs ou d’associations multiples, « la science », représentée par des expérimentations rigoureuses et innovantes et enfin « la vertu » des associations « altruistes », capables d’utiliser, sans abus, le levier de « stratégies de scandalisation », de plaidoyer. Céline Masson classe les associations en trois catégories : les « contestataires », plutôt en confrontation avec les autorités publiques, les « pluralistes », cherchant à agir en groupe de pression et les « néo corporatistes », rassemblant des experts et utilisées par les « décideurs » pour construire ou mettre en œuvre une politique publique. Car la « mise à l’agenda » politique relève souvent d’une « fenêtre d’opportunité ». Ainsi, l’inscription dans la loi santé de 2016 de la place des interprètes professionnels et des médiateurs en santé est une avancée incontestable, mais qu’il s’agira de traduire davantage au quotidien. De même, ce défi pour l’avenir de la prise en compte de la parole directe des bénéficiaires au sein des plaidoyers.

Rédigé par Pascal Revault du Comité pour la santé des exilés (Comede), le chapitre « Migrations, vulnérabilités et santé en France » est très informatif et engagé. Pour la prise en charge des « sans papiers hors droit » se posent bien des problématiques.  Ainsi celle des limites des soins, qui peuvent s’avérer contre-productives et non éthiques, en cas d’aggravation de l’état de la personne. Il est aussi des cas qui confrontent, par exemple, à une fin de vie inéluctable et ne confirment pas toujours les souhaits, les projets de vie et de migration des personnes. Où se situe alors la limite éthique ? Comment garder l’équilibre entre les exigences du soin en accueil inconditionnel et celles d’une politique d’immigration, avec ses injustices ou ses limites, souvent incertaines ou floues ? Le chapitre concernant les Pass souligne que ces dispositifs « tiennent » une position, certes minoritaire et parfois marginale au sein de l’hôpital public, dans la prise en compte des personnes, de leur situation (au-delà de leur pathologie), grâce à une pluridisciplinarité (médecins, infirmiers, travailleurs sociaux), parfois encore élargie (interprètes, médiateurs, anthropologues…). Le chapitre cite l’effort de mutualisation des Pass hospitalières, sur une base volontaire – un collectif a été créé en 2011. Mais même depuis la loi santé de 2016, les Pass ne sont pas « obligatoires ». Les 400 Pass actuellement existantes représentent le tiers des établissements où leur présence serait nécessaire.

Pierre Micheletti conclut le livre en redisant que l’ambition n’est pas de fournir des réponses univoques, dogmatiques ou simplistes, mais plutôt de faire percevoir les stratégies possibles et surtout la globalité des mécanismes des inégalités de santé. La prise en charge par l’État des frais de formation des étudiants « devrait amener à une recherche concrète de cohérence avec le respect du pacte républicain voulu par notre Constitution ». Le ton du livre est là, entre espoir vrai et souhait un peu désabusé…