On ne peut parler de l’avenir du système de soins et de l’assurance maladie en France sans jeter un regard analytique sur leur histoire, afin de décrypter les raisons des problèmes qui se posent aujourd’hui et discerner les différentes pistes d’avenir. Aussi consacrerons-nous une première partie à la lecture économique de l’histoire du système de soins et de l’assurance maladie en France. Cette lecture nous conduira à la conclusion qu’un changement de perspective est nécessaire. Nous dessinerons enfin quelques perspectives d’évolutions possibles.

Comment en est-on arrivé là ?

Un bref rappel est nécessaire des principes économiques qui président à l’instauration d’un système d’assurance maladie, avant de décrire les deux périodes successives qu’a connues le système français. Celles-ci ont abouti aux caractéristiques d’un système hybride et mal régulé appelant un nécessaire changement de perspective.

Il était une fois la Sécurité sociale

A la solidarité de proximité, qui avait cours jusqu’à la fin du xixe siècle, où les relations médecin-malade se jouaient uniquement dans une relation interpersonnelle, la contrainte économique étant totalement présente et intégrée par les deux parties en présence, a succédé la mise en place progressive d’une solidarité institutionnelle. Cette évolution répondait à deux objectifs forts : pour un bien comme la santé, considéré comme très précieux, incertain, nécessitant parfois des soins très lourds financièrement, il était équitable que toute la population ait accès à ceux-ci. Ensuite, il était souhaitable d’instaurer une mutualisation des risques : ce qui, dans le cas des systèmes d’assurance maladie des pays occidentaux, se traduit par un financement socialisé et par une renonciation partielle, voire dans certains cas, totale, au marché.

Au nom de la valeur solidarité, la collectivité intervient en vue d’atténuer, voire d’occulter, les aspects économiques. Cette intervention a concerné les deux types d’acteurs : les prescripteurs et les patients. Pour l’économiste, se pose dès lors la question de l’efficacité du système (c’est-à-dire celle de la production maximale de santé) et de son équité. A trop affaiblir les aspects économiques, ne risque-t-on pas d’engendrer une moindre efficience du système ? Une telle dérive pourrait aussi bien écorner les objectifs de solidarité recherchés au départ, en particulier si c’étaient les plus fragilisés qui pâtissaient de cette situation.

Le contexte de la généralisation du système français

L’économiste de la santé distingue deux périodes. La première correspond à la montée en croissance du système et s’identifie aux « trente glorieuses » (1945-1975). Le contexte initial de cette période peut être ainsi brossé à grands traits :

– sur le plan socio-politique, on insiste sur la reconstruction du pays, sur les valeurs de solidarité ; les forces syndicales jouent un rôle important ;

– sur le plan économique, débute une ère d’augmentation continue de l’emploi, de développement de la croissance, d’élévation du pouvoir d’achat, de plein emploi ;

– sur le plan sanitaire, l’espérance de vie est alors de 67 ans, les problèmes essentiels concernent la mortalité infantile, les maladies infectieuses et cardio-vasculaires ;

– quant au système de soins, il se caractérise par une faible densité médicale (31 000 médecins en France en 1945), par une offre hospitalière peu développée et par une panoplie thérapeutique rudimentaire.

Dans ce contexte se met en place le système d’assurance maladie : il n’est pas universel ; de type assurantiel, il relève d’une gestion paritaire et fait une grande place au point de vue libéral en préservant les trois libertés d’installation, de prescription, de choix du médecin par le malade.

Dans un premier temps, toutes les catégories d’acteurs du système de soins (les pouvoirs publics, les professionnels de la santé, les organismes de Sécurité sociale, les assurés-malades) voient leurs intérêts converger. Bénéficiant de la croissance économique continue, et grâce à l’élargissement progressif de la couverture sociale, la Sécurité sociale peut financer ex post toutes les dépenses qui lui sont présentées pour remboursement. Les pouvoirs publics ont intérêt à ce que l’emploi se développe, à ce que les hôpitaux se modernisent, à ce que la santé s’améliore. Le nombre, le pouvoir et les revenus des professionnels de santé s’élèvent fortement. Les malades et les assurés se soignent davantage tout en étant mieux couverts socialement.

C’est l’époque où l’on peut tout à la fois augmenter le nombre de voitures, de téléviseurs, de produits électroménagers, de professeurs, de logements, d’autoroutes, de médecins, de lits hospitaliers... sans être confronté à des arbitrages budgétaires trop délicats.

Dans cet univers où les contraintes (bien que présentes, naturellement) sont peu prégnantes, les conflits sont peu aigus : chacun obtient, en gros, ce qu’il souhaite... Les choix se présentent avec moins de dureté et donc, d’une certaine façon, occupent une place moins visible.

La fin de l’état de grâce

Cette période s’achève avec le retour en force des contraintes à la fin des années 70. Le contexte initial s’est fortement modifié. Dans l’ordre politique et socio-économique, on note : l’affaiblissement des syndicats ; la montée en concurrence, à côté de la santé, d’autres fonctions collectives – éducation, emploi, problèmes sociaux liés à l’urbanisation et à l’éclatement des familles. Les premiers effets de la mondialisation apparaissent, appelant, par ricochet, une plus grande attention accordée à la compétitivité et à la maîtrise des budgets sociaux. Dans l’ordre sanitaire, les problèmes se sont déplacés avec la diminution des maladies infectieuses (hormis le Sida) et la croissance des maladies chroniques, dégénératives ou de civilisation. Enfin, le système de soins a connu une telle croissance que l’on commence à parler d’une offre globalement excédentaire.

Ces changements de contexte et la mise au jour de nouvelles limites entraînent la nécessité de choix. Ils font exploser le consensus de la période précédente. Désormais, les intérêts des divers acteurs ne coïncident plus. Les pouvoirs publics doivent faire face à d’autres besoins grandissants (la formation, par exemple) ou nouveaux (le chômage) ; ils craignent les conséquences d’une élévation des cotisations sociales qui affaiblirait la compétitivité du pays. Les professionnels de la santé, devenus nombreux et diversifiés, voient leurs intérêts diverger pour garder leur clientèle ou leurs revenus (médecins généralistes versus spécialistes ; médecine ambulatoire versus médecine hospitalière ; hôpital public versus cliniques privées). La Sécurité sociale est hantée par le déficit, dans l’incapacité où elle est, désormais, d’ajuster ex post les recettes aux dépenses. Les assurés-malades, enfin, tentent de s’opposer à toute réduction de leur couverture tout en revendiquant un accès à des soins de plus en plus coûteux.

Dès lors, dans cet univers plus éclaté, les démarches et les approches tendent à devenir antagonistes. On oppose ainsi :

– les soins (nobles !)... aux coûts (sordides !),

– les soignants (qui soignent)... aux économistes ou aux gestionnaires (qui gèrent),

– le droit à la santé... au coût de la santé,

– la solidarité... à l’efficacité,

– la morale de conviction... à la morale de responsabilité,

– l’individuel... au collectif,

– la médecine clinique... à la santé publique,

– l’éthique... à l’économie.

Au nom même de l’éthique, on refuse de prendre en considération des critères économiques : on souhaite faire le maximum, à tout moment, pour tout malade, sans examen des conséquences économiques de ce type de comportement. C’est une période qui voit se développer des divisions et des oppositions de points de vue, voire des affrontements, liés notamment au développement des politiques de maîtrise des dépenses de santé.

Changer de perspective

Au milieu des années 70, la plupart des pays développés ont mis en œuvre des mesures tendant à limiter le taux de croissance des dépenses de santé. Alors que ces dernières avaient augmenté de 7 % par an en volume dans l’ensemble des pays de l’Ocde entre 1960 et 1975, soit 2,2 fois plus vite que le Pib, ce rythme de croissance a été ramené à 4,9 % (en réduction de 30 %) entre 1976 et 1990 : le rythme n’est plus que 1,5 fois plus élevé que celui du Pib.

Le cas particulier de la France

En France, des tentatives de maîtrise ont été mises en place pour contenir l’évolution des dépenses d’assurance maladie, notamment à partir de 1975. Une dizaine de plans se sont succédés : ils agissent tantôt sur la régulation de l’offre (carte sanitaire, numerus clausus), tantôt sur la modération des prix (faible revalorisation des lettres-clés, taux directeur, budget global), tantôt sur la responsabilisation de l’usager (ticket modérateur, forfait hospitalier). Cependant, l’augmentation des dépenses se situe parmi les plus fortes des pays de l’Ocde.

En effet, au cours de la période 1976-1990, la France se singularise déjà en gardant un des taux de croissance parmi les plus élevés (5,3 % l’an en volume), de 79 % plus élevé que le taux de croissance du Pib. La situation s’aggrave encore aux alentours des années 90. Après une décélération entre 1986 et 1988 (plan Seguin), l’accélération reprend, la croissance des dépenses de santé étant deux fois plus forte que le Pib en 1990 (élasticité égale à 2 [1]), 3 fois plus en 1991. Une telle situation nous distingue clairement de pays comme le Japon, l’Autriche, la Suisse, les Pays-Bas, qui connaissent une élasticité des dépenses proche de 1, et de pays, tels l’Allemagne, l’Irlande, le Portugal et la Suède, qui ont une élasticité inférieure à 1 sur cette même période. Certes, depuis 1990, on assiste à une légère décélération des dépenses (+ 6 % en volume pour la consommation médicale totale en 1990, moins de + 4 % en 1993). Mais, comme ces mêmes années correspondent à une période de faible croissance du Pib, voire à une récession (en 1993), ce repli du taux de croissance se traduit non par une diminution, mais par une élévation de l’élasticité des dépenses de santé par rapport au Pib (égale à 3 en 1991, à 3,8 en valeur absolue en 1993).

Au milieu des années 90, la difficile régulation du système de soins français ne manque pas de susciter des questions.

Des motifs d’interrogation

La France se situe au deuxième ou au troisième rang parmi les pays les plus dépensiers du monde (montant des dépenses rapporté au Pib). Cela pourrait s’admettre si les performances du système étaient parmi les meilleures du monde. Est-ce vraiment le cas ? Au regard de nombreux indicateurs de mortalité (sauf pour l’espérance de vie des femmes) ou de morbidité (sauf pour les maladies cardio-vasculaires), la France se situe aux environs de la dixième place des pays développés. Elle est même particulièrement mal placée pour ce qui est de la mortalité « évitable », notamment par rapport à des pays comme le Japon, le Royaume-Uni, l’Allemagne, l’Italie ou les Pays-Bas, même si des rapports récents semblent atténuer ces conclusions.

On ne peut même pas répondre que le niveau élevé de dépenses s’accompagne d’un haut degré de remboursement des assurés. Celui-ci a baissé de deux points et demi depuis 1980 (de presque 20 points pour les dépenses ambulatoires), loin derrière celui constaté dans les pays scandinaves ou le Royaume-Uni. On ne saurait davantage affirmer que l’instauration du système d’assurance maladie a entraîné une réduction des inégalités de santé entre classes sociales [2] ou entre régions [3], ou encore une réduction des inégalités d’offre de soins entre régions [4].

Plus fondamentalement, depuis le début des années 90, on a mis l’accent sur le rôle important, dans l’amélioration de l’espérance de vie depuis 50 ans, des déterminants autres que le système de soins, notamment le rôle joué par le niveau socioculturel, l’environnement et les modes de vie. Cette observation tend à remettre en cause une conception biomédicale de la santé définissant celle-ci comme l’absence de maladie ou de dysfonctionnement physique et insistant sur les aspects curatifs du système de soins. Elle interroge une politique de santé qui mise sur le développement indéfini des structures de soins.

Au milieu des années 90, à la suite du rapport du Haut comité de la santé publique « La Santé en France », on pouvait porter le jugement suivant sur ce système : « Au-delà des aspects positifs qu’il reconnaît au système de soins, le rapport souligne des carences graves : ce système apparaît en effet peu armé pour prendre en charge des malades chroniques ou dépendants ou pour lutter contre les causes de la surmortalité prématurée. Ce système apparaît notamment insuffisamment piloté – les objectifs de santé publique ne sont pas clairement affichés, ni traduits dans les faits – et déséquilibré : primauté de l’acte technique sur une approche globale des personnes ; primauté des soins (480 milliards de francs de dépenses en 1992) par rapport à la prévention (16 milliards) et à l’accompagnement médico-social et la réinsertion (47 milliards) ; part faible donnée à l’éducation sanitaire ; trop grand nombre de lits hospitaliers, en particulier de lits de court séjour ; formation des médecins trop centrée sur les aspects curatifs, techniques, biologiques de la médecine. Il est aussi cloisonné entre décideurs et financeurs, entre dispositifs et filières, entre aspects médicaux et aspects sociaux ; insuffisamment régulé, même si les récentes mesures en faveur de la maîtrise médicalisée des dépenses semblent porter leurs premiers fruits ; insuffisamment évalué ; mal réparti géographiquement [5]. »

Des évolutions souhaitables

Face à ce constat, plusieurs rapports, et en premier celui de Raymond Soubie [6], ont souhaité que s’opère un changement de perspective dans la conception du système de soins et dans le fonctionnement de l’assurance maladie. Ils ont émis le vœu de voir instaurer dans ce pays une véritable politique de santé publique, à travers l’élaboration d’une loi-cadre, l’adoption d’objectifs prioritaires de santé, et la réorganisation du dispositif de santé pour l’adapter à la politique ainsi définie. Dans ce cadre, réguler l’évolution des dépenses de santé peut devenir une mesure en faveur de la santé publique ; optimiser le fonctionnement du système est une nécessité qui répond également à cet objectif.

La réforme intervenue avec les ordonnances de 1996 est une première avancée ; elle a introduit un certain nombre de modifications. On peut les rassembler sous deux têtes de chapitre.

La première concerne l’accroissement du rôle du politique dans la définition de la politique de santé. Relèvent de cette rubrique :

– le vote par le Parlement de l’Ondam : ce sont désormais les représentants de la nation qui déterminent la part des ressources collectives qui vont au système de soins ;

– la détermination de priorités de santé publique : doivent jouer leur rôle la Conférence nationale de santé, les conférences régionales, le Haut comité de la santé publique et le Parlement ;

– le rapprochement du système d’assurance maladie vers un système plus universel, grâce au financement partiel par la CSG, et à la mise en œuvre de la couverture maladie universelle ;

– une certaine régionalisation du système : création des Conférences régionales de santé, répartition régionale des enveloppes, création des ARH et des Urcam ;

– le maintien de la gestion des régimes par les partenaires sociaux ;

– le développement de l’évaluation et de l’accréditation.

Une seconde tête de chapitre porte sur l’instauration possible de mécanismes incitant à la vertu. Ce volet, qui a été moins exploré, apparaît essentiel aux économistes de la santé. Il convient en effet de trouver les incitatifs qui permettent au système d’être efficient. Cela suppose sûrement des mesures permettant de mieux structurer l’offre hospitalière (Sros de deuxième génération, contrats d’objectifs et de moyens, accréditation des établissements) et, de façon beaucoup plus ténue, des mesures destinées à la médecine ambulatoire : une codification des actes et des pathologies, de légères réorientations de l’offre (en préservant toujours la liberté d’installation), la possibilité de créer des filières et réseaux.

Et maintenant ?

Les ordonnances de 1996 ont donné quelques orientations essentielles, avec notamment un poids nouveau donné au politique et l’importance de la mise en œuvre d’une politique de santé. Plusieurs éléments rendent néanmoins incertain l’avenir du système de soins et le rôle de l’assurance maladie dans le futur.

Des incertitudes demeurent

Tout d’abord, la répartition des fonctions entre le politique et les organismes gérant l’assurance maladie n’est pas claire. On pourrait concevoir que le politique détermine les priorités de santé et dessine les grands axes de la politique de santé, laissant à l’assurance maladie le soin de les mettre en œuvre dans le cadre de contrats d’objectifs et de moyens. On en est loin et le pouvoir politique se voit obligé de déterminer, jusque dans le détail, les règles de fonctionnement, afin de garder la maîtrise de l’ensemble du système. Du coup, les organismes d’assurance maladie ont de la difficulté à situer leur rôle, notamment par rapport au ministère de la Santé.

Par ailleurs, des logiques différentes, sinon contradictoires, continuent à s’entrechoquer : comment concilier et faire coopérer harmonieusement secteur hospitalier et secteur ambulatoire, secteur public et secteur libéral, les compétences de l’ARH et celles des caisses d’assurance maladie ? Comment faire cohabiter différents modes de tarification et de financement, par exemple entre paiement à l’acte et rémunération salariale ?

Des scénarios d’évolutions possibles

Quatre scénarios pourraient être imaginés [7] : le scénario 1 rapprocherait notre système de l’exemple danois, en renforçant l’organisation et la rationalisation de l’offre et donc en réduisant la liberté de choix. Il accroîtrait les contraintes sur les offreurs et les patients, mais la couverture serait plus généreuse, assurant la gratuité pour tous les soins considérés comme nécessaires (y compris des prestations aujourd’hui mal remboursées).

A l’opposé, le scénario 4 (s’apparentant au modèle préconisé par l’assureur Axa, voire le radicalisant) met en concurrence les assureurs qui, eux-mêmes, mettent en concurrence les offreurs de soins. Ces deux types d’acteurs définissant normes et référentiels. L’Etat joue, ici, un rôle nettement moins important qu’aujourd’hui, notamment en termes de planification. Il intervient en cas de défaillance du système ou pour définir un cahier des charges minimal.

Le scénario 2 s’inspire des rapports élaborés par le Conseil d’analyse économique (rapport Mougeot) ou la Commission européenne. On y garde l’assurance publique obligatoire dont les contributions sont fonction du revenu. L’Etat continue à exercer un rôle important, déterminant des objectifs de santé, définissant des normes, des cahiers des charges, des règles de qualité et de certification. Mais il est moins présent en matière de planification (sauf à assurer la desserte de territoires délaissés), mettant en concurrence les offreurs de soins dont il oriente l’activité par des incitations financières.

Le scénario 3 s’apparente au système américain, instaurant une protection de type totalement assurantielle pour les couches les plus favorisées de la population et réservant aux plus pauvres un service minimum de type Medicaid.

Pour l’économiste de la santé, l’évolution du système de soins et d’assurance maladie doit être pensée en fonction de trois critères qu’il n’est pas facile de conjuguer : la solidarité, l’efficacité et l’équité. Afin de concilier ces valeurs, en partie concurrentes, il convient de redonner au débat démocratique tout son poids dans la redéfinition du fonctionnement du système : y a-t-il un terme médian entre l’étatisation et le retour à un système totalement concurrentiel et privé ? L’expression politique d’une communauté s’épuise-t-elle dans l’action de l’Etat ou se traduit-elle aussi, au-delà de la représentation démocratique du Parlement, dans différentes instances de la société civile, incluant les partenaires sociaux ? Il s’agit là d’une interrogation fondamentale qui devrait sous-tendre les réorientations souhaitables. Les difficultés actuelles constatées dans les relations entre l’Etat et les caisses d’assurance maladie, y compris au regard du rôle des partenaires sociaux et de l’avenir du paritarisme dans la gestion de la Sécurité sociale, pourraient donner l’occasion d’ouvrir un tel débat. Sur la base de cette clarification, pourraient alors s’ouvrir de vrais chantiers de réforme :

– la définition d’une véritable politique de santé à l’échelon national,

– le maintien d’un rôle important de la puissance publique : dans l’organisation d’une assurance maladie obligatoire couvrant l’ensemble de la population, dans la définition de priorités, dans une planification minimale et la détermination de cahiers des charges,

– l’accroissement d’une concurrence entre offreurs de soins, régulée par un puissant système d’incitatifs économiques.

La mise en œuvre d’expérimentations ne pourrait-elle autoriser l’étude de la faisabilité et de l’intérêt de nouvelles dispositions ?

1 L’élasticité des dépenses de santé par rapport au Pib indique de quel pourcentage augmentent les dépenses de santé lorsque le Pib augmente de 1 %. Lorsque cette élasticité égale 1, les dépenses augmentent au même rythme que le Pib. Lorsque l’élasticité est supérieure à 1, elles s’accroissent plus vite (2 fois plus vite si l’élasticité est égale à 2). Lorsque l’élasticité est inférieure à 1, elles s’élèvent moins vite que le Pib.

2 La mortalité des hommes ayant entre 25 et 64 ans est de 181 pour 100 000 chez les cadres supérieurs et les professions libérales, de 291 chez les cadres moyens, de 550 chez les ouvriers.

3 L’indice comparatif de mortalité générale est en Midi-Pyrénées de 89 chez les hommes et de 95 chez les femmes ; en Nord-Pas-de-Calais, de 125 chez les hommes et 117 chez les femmes.

4 Dans la région la plus favorisée par rapport à la région la moins favorisée, on observe un surcroît de 53 % de médecins généralistes, 117 % de spécialistes, 142 % de chirurgiens-dentistes, 160 % de lits de médecine, chirurgie et obstétrique, 207 % de lits de long séjour. Cf. le Rapport à la Conférence nationale de santé du Haut comité de la santé publique, 1997.

5 Jean-Claude Sailly, « De la lutte contre la maladie à la mise en place d’une politique de santé », Ensemble, mars 1995, p. 19-28.

6 Raymond Soubie, Santé 2010, Groupe prospective du système de santé, La Documentation française, 1993.

7 C. Meyer et Dominique Polton, « Scénarios d’évolution de la protection sociale », in Le schéma national des services collectifs sanitaires, Rapport du Comité stratégique, ministère de l’Emploi et de la Solidarité, ministère de l’Aménagement du territoire et de l’Environnement.