Projet - Sur quoi repose notre système de santé ? Est-il le résultat de choix politiques suivis ?

Claude Evin - Le système français de santé n’a jamais été organisé en fonction d’une préoccupation de santé publique, ou dans la perspective d’une prise en charge globale. Parler de santé publique, c’est parler d’une intervention qui resitue le malade dans son environnement personnel, familial, professionnel, etc. C’est donc parler d’une politique qui prenne en charge la prévention et les soins. On tourne en permanence autour du problème quand on exprime des insatisfactions à propos du système de santé, car celui-ci a été construit sur la consommation de soins et non sur la recherche de la meilleure manière de traiter une demande de soins formulée, soit par un patient, soit par une collectivité. Cette situation est le fruit d’une histoire : on a bâti un système d’assurances sociales pour prendre en charge le financement de chaque prestation de soins de manière différenciée. Une autre solution aurait été d’assurer ce financement globalement ; ainsi, les caisses de Sécurité sociale auraient pu financer la prévention ! A ce niveau, il faudra trancher un jour le problème de la responsabilité entre l’Etat et l’assurance maladie. Nous retrouvons les conséquences de cette approche par la consommation (et non par la prise en charge globale) dans l’atomisation du système. Depuis 1996, le Parlement vote chaque année l’Ondam – objectif national des dépenses d’assurance maladie. Celui-ci est réparti après le vote en quatre enveloppes : hospitalisation publique, hospitalisation privée, médecine ambulatoire (de ville), médico-social. Quatre enveloppes séparées au départ, pour des dépenses et des programmes qui fonctionnent en outre selon des mécanismes très différents. Le patient, lui aussi, passe par des modes de prise en charge, par des modes de financement, relevant de processus de décisions multiples. Il n’y a donc pas d’interlocuteur véritable susceptible d’élaborer une stratégie de santé publique et de définir des objectifs. Pourtant, des tentatives existent aujourd’hui pour modifier la situation. Aussi bien dans la pratique quotidienne que dans la définition des objectifs de santé publique, tout le monde ressent que l’on ne peut supporter plus longtemps cette atomisation de la prise en charge. Devant des thérapeutiques de plus en plus sophistiquées, une prise en charge globale s’avère nécessaire ; les professionnels des établissements de santé prennent des habitudes de travailler ensemble qui leur sont imposées non seulement par les contraintes économiques mais aussi par l’exercice de leur responsabilité. Dans la définition des objectifs, on perçoit bien aussi l’urgence de ne plus se limiter au bilan de la consommation de soins ; il faut réfléchir en fonction de problématiques épidémiologiques et en fonction de l’identification de priorités de santé publique. Nous sommes là à la charnière de l’évolution d’un système : la prise en charge globale va nécessiter de remettre en cause bien des comportements, des modes de financement. L’idée de fonctionner en réseau remet elle-même en cause le remboursement à l’acte par la Sécurité sociale... On ne peut refaire l’histoire : les réponses thérapeutiques ne permettaient sans doute pas autre chose que la prise en charge des soins ; voilà pourquoi on a privilégié le volet assurantiel au détriment du volet santé publique. Mais, aujourd’hui, il est nécessaire de redéfinir qui fait quoi, de l’Etat et de la Sécurité sociale. On invoque le paritarisme mais, dans ce débat, j’estime que tout n’est pas de même nature. Le problème de la santé n’a rien à voir avec celui des retraites ou avec celui de la négociation sociale. En ce qui concerne la santé, nous sommes confrontés à deux exigences. La première est de garantir un accès aux soins égal pour tous ; il s’agit de pouvoir se faire soigner quels que soient le niveau de revenu, le niveau culturel et le lieu de résidence de chacun. Cela invite à poser le problème économique du financement de la santé en termes d’efficacité de l’investissement. L’argent mal dépensé ne répond pas à des objectifs prioritaires : pour prévenir l’asthme, il vaudrait peut-être mieux mettre plus d’argent dans les politiques d’environnement que dans les consultations de pneumologie. La deuxième exigence est que chacun puisse recevoir des soins de qualité. On ne s’est préoccupé que tardivement de la question de la qualité de l’offre ; alors que dans d’autres domaines, cette préoccupation est assez répandue. L’évaluation des pratiques médicales est très récente. C’est en avril 1990 seulement, et grâce aux efforts de mes prédécesseurs – Edmond Hervé et Michèle Barzach –, que j’ai pu mettre en place l’Agence nationale d’évaluation médicale (Andem), qui a précédé l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation (Anaes). Encore fallait-il en 1990 n’en parler qu’avec précaution : l’Andem a vu le jour sous forme d’une association qui n’avait pas pignon sur rue ! Une troisième évolution porte sur la mise en œuvre des droits des malades, droits de l’homme exacerbés par la faiblesse et la désinformation du patient. Ces droits sont depuis longtemps inscrits dans les textes, même s’ils sont surtout reconnus « en creux » d’abord à partir des obligations des médecins. La question rejoint ce par quoi j’ai commencé, à savoir la prise en charge du malade dans sa globalité. Une représentation des usagers dans les établissements publics de santé est déjà effective dans les conseils d’administration, mais l’enjeu est d’une bien plus grande ampleur. D’ici quelques mois, la législation en ce domaine va changer, mais ce sont d’abord des comportements qui doivent évoluer. Parmi les débats qui tournent aujourd’hui autour de l’information, du dossier médical, voire du contentieux et de la judiciarisation, la plupart sont liés à la rupture de confiance entre le malade et son médecin. Ces questions se règleront par une prise de conscience et non par la loi ; il s’agit donc bien d’ouvrir à de nouvelles attitudes, à une nouvelle culture. Il faut, en effet, que les usagers s’expriment, mais les usagers de la santé ne sont pas représentés comme les usagers « ordinaires ».

Projet - Qui doit mener la politique de santé, en particulier dans le domaine de la prévention ?

Claude Evin - Je souhaite personnellement que cette démarche irrigue la totalité des actes sanitaires. Mais, dans le concret, le problème que j’ai évoqué plus haut de la confusion des rôles entre Etat et caisses d’assurance maladie se révèle tout à fait tangible : l’Etat fait de la prévention et les caisses de Sécurité sociale aussi... Pourtant, c’est à l’Etat qu’il appartient de conduire les grandes politiques de santé publique, par exemple sur le tabagisme et l’alcoolisme ; les campagnes actuelles sur le tabagisme sont ainsi financées avec insuffisamment de cohérence par plusieurs organismes, même si elles s’inscrivent dans une même charte d’objectifs. On fait chaque jour beaucoup de bruit sur la responsabilité du gouvernement dans le développement de la maladie de Kreutzfeldt-Jakob ou d’autres contaminations, sur le risque couru par les bénévoles qui ont nettoyé les plages après l’accident de l’Erika d’avoir un cancer, etc., mais on fait silence sur la responsabilité des individus qui fument ou boivent en connaissance de cause. Des comportements meurtriers sont banalisés et la contradiction est à mettre au jour entre ces comportements individuels et le besoin de sécurité sanitaire exprimé par la population. Le vrai débat de santé publique n’existe pas encore ; il serait pourtant utile de l’instaurer pour savoir s’il ne vaudrait pas mieux privilégier le remboursement des prothèses (optiques, auditives...) plutôt que celui de certains médicaments dont l’utilité n’est pas prouvée. Or, sans débat public, il n’y a pas d’arbitrage et les choix ne se font pas ! Autre problème, l’accès aux soins des exclus. La Cmu apporte ici une première réponse. Mais si l’accès aux soins est une question financière pour les exclus, il engage aussi une démarche personnelle et une capacité. Si un jeune fume ou se drogue, cela va bien au-delà de l’aspect financier des soins. La présence permanente de personnels de santé dans les structures d’accueil des jeunes est une hypothèse intéressante, mais elle est encore impossible à mettre en œuvre à cause du mode de financement actuel. La médecine scolaire nous offre un autre exemple. Elle relève du ministère de l’Education nationale ; celui-ci, confronté à d’autres priorités, se désintéresse de financer son développement. Comme les soins qu’elle prescrit sont, par ailleurs, financés par la Sécurité sociale, j’avais proposé, quand j’étais ministre, que la médecine scolaire elle-même soit prise en charge par la Sécurité sociale. Cette solution aurait résolu aussi les problèmes de démographie médicale. Mais tout ne se passe pas comme on le souhaiterait !

Projet - L’ouverture européenne amène-t-elle la France à renoncer à ses spécificités ?

Claude Evin - Pour le moment, le débat européen n’interfère pas sur l’organisation du système de santé en tant que tel. Des systèmes nationaux variés existent sans que cela ne pose de problème. L’objectif est une coordination et non l’harmonisation de ces systèmes, afin qu’un ressortissant d’un pays de l’Union puisse se faire soigner sans difficultés dans un autre pays. Mais une question va se poser à propos de la couverture maladie complémentaire : la directive européenne sur l’assurance entraîne un débat sur la place des mutuelles et elle va ouvrir une concurrence avec les formes de couverture proposées dans d’autres pays.

Projet - Et de votre point de vue, quels sont les enjeux d’une politique de santé ?

Jean-Luc Préel - Après avoir fait mes études de médecine à Paris, je me suis installé à La Roche-sur-Yon où le nouvel hôpital manquait de gastro-entérologues. En amont même de mon engagement politique, j’ai toujours été soucieux de la santé publique. Député depuis 1988, je suis membre de la commission sociale de l’Assemblée nationale. Pour le diagnostic de notre système de santé, je relève plusieurs questions... Je soulignerai d’abord le contraste entre une évolution vers une certaine étatisation et parallèlement, des possibilités de privatisation. Je note, ensuite, une absence de fongibilité des enveloppes entre l’ambulatoire et les établissements médico-sociaux : cette rigidité est-elle justifiée ? Troisième problème, il s’agit à mes yeux du principal reproche à adresser à la politique de santé publique, le déficit de prévention et d’éducation à la santé, de même que la non prise en compte des attentes de la population dans la définition des enveloppes. La question, enfin, est urgente, de spécialités « sinistrées », comme l’anesthésie et la psychiatrie... Aujourd’hui, les Français sont fiers de leur système de santé. Celui-ci, d’ailleurs, est globalement assez performant et productif (en biens et en emplois), même s’il se révèle coûteux. Ce système de soins est quasiment le seul au monde qui assure la liberté de choix du médecin, celle du choix de l’établissement sanitaire, la liberté de prescription et où il n’y a pas de liste d’attente comme en Grande-Bretagne, au Danemark ou au Canada. Il faudrait cesser un peu de nous plaindre et faire en sorte plutôt que progressent les secteurs problématiques. Ainsi dépense-t-on en France 12 500 F par an et par habitant pour la santé et seulement 17 F par an et par habitant pour la prévention. Si nous sommes aussi médiocres en ce domaine et dans celui de l’éducation à la santé, c’est en raison de l’absence d’une politique coordonnée pluriannuelle. Trop d’intervenants, disposant chacun d’un budget restreint, ne peuvent mener une politique commune à la hauteur des besoins. Sans aucun doute, l’effort doit porter en priorité sur ce point et je propose au nom de l’Udf, depuis plus de deux ans, que la coordination de l’éducation à la santé soit assurée par une agence nationale, financée par le budget annuel de la santé. En outre, cette agence, regroupant les Agences régionales d’hospitalisation, l’ambulatoire et la prévention, devrait être régionalisée, afin que les Français puissent bénéficier d’une politique de santé de proximité. Une deuxième urgence appelle à revoir la formation initiale et continue des soignants, celle des médecins d’abord : je souhaiterais que les étudiants en médecine aient accès aux malades dès le début de leurs études et apprennent la pratique à travers un accompagnement sérieux, au lieu de s’en remettre à une sélection effectuée par le filtre de réponses à des questions à choix multiples purement scientifiques, que celle-ci se fasse sur les capacités d’écoute, d’analyse et de synthèse. Notre système, aujourd’hui, repose sur deux piliers : le principe de séparation entre régime de base et protection complémentaire, et le paritarisme. On voit bien que ces deux piliers sont fragilisés... En effet, la couverture maladie universelle (Cmu) a remis en cause la distinction entre la base et le complémentaire, permettant en particulier aux caisses primaires de proposer elles-mêmes une couverture complémentaire, en concurrence directe avec les mutuelles et les autres organisations de prévoyance. Les premières études menées montrent déjà que les bénéficiaires de la Cmu choisissent en majorité la protection complémentaire des Cpam. Les mutuelles seront donc obligées d’augmenter les cotisations pour faire face à la Cmu. Il aurait été tellement plus simple et plus responsabilisant de proposer une aide personnalisée à la santé, inversement proportionnelle au revenu, proche de l’aide personnalisée au logement (Apl) ! Le paritarisme représente le second pilier de notre système. Le principe prévu dans la réforme Juppé de la protection sociale était celui d’une contractualisation : après discussion du budget à l’Assemblée, le gouvernement devait signer un contrat avec la Cnam, qui signait à son tour avec les caisses régionales et départementales et avec les professionnels. En réalité, on est parti vers une étatisation : le ministère garde finalement la main sur l’ambulatoire, il est le responsable des hôpitaux, du médicament, et il a récupéré les cliniques ! Il faut ajouter que la loi de financement de la Sécurité sociale – à travers ses fameuses enveloppes – a renforcé les cloisonnements entre l’ambulatoire et les établissements, sans parler du médico-social. Comme, par ailleurs, le Medef a grande envie de se désengager de la gestion de la santé, le paritarisme aura peut-être bientôt vécu...

On peut, certes, se poser la question : le paritarisme est-il justifié ? A mes yeux, la réponse est oui pour l’Unedic (chômage) et pour la Cnav (retraites). Pour ce qui est de la santé, la réponse est moins claire, puisque le financement n’est plus assuré par des cotisations mais par la Csg qui est plutôt un impôt, et par des compensations de l’Etat de diverses exonérations de charges. Quoi qu’il en soit, c’est une étatisation qui se dessine. Or à l’opposé, plusieurs soulignent combien le système est une énorme machine trop coûteuse et non performante, et certains appellent à une mise en concurrence des caisses d’assurance, voire demandent d’en arriver à une privatisation qui permettrait à la fois des économies de gestion et une plus grande liberté. Je ne partage pas ce point de vue : les économies sont moins que certaines (Etats-Unis, Canada, Suisse et Allemagne qui ont des systèmes concurrentiels dépensent plus que nous). L’intérêt d’une privatisation serait de permettre un appel d’offres pour un meilleur service rendu ; mais les avantages éventuels sont à mon sens contrebalancés par les risques d’aboutir en fin de compte à une sélection et des malades et des médecins. Un tel risque me semble inacceptable et les médecins feraient bien d’y réfléchir !

Projet - Entre la privatisation et l’étatisation, que peut-on proposer ?

Jean-Luc Préel - Je ne crois pas que nous ayons exploré toutes les voies d’une régionalisation. La région représente le niveau le plus adapté, le plus pertinent pour définir les besoins, pour veiller à l’adéquation de l’offre aux besoins, pour gérer plus rationnellement les plateaux techniques, etc. Avec l’aide des observatoires régionaux de la santé, on devrait mieux connaître les besoins réels des populations. Une véritable décentralisation implique que la région puisse s’occuper des établissements hospitaliers et veiller à la carte d’installation des médecins libéraux. La régionalisation permettrait aussi de résoudre, entre autres, le problème de la fongibilité des enveloppes. Enfin, la régionalisation peut être le cadre pour un nouvel effort de dépistage, un problème important dont Claude Evin n’a pas parlé. Comment prendre en compte cet aspect de la prévention et l’organiser pour trouver des réponses plus satisfaisantes ? Les habitudes de vie diffèrent selon les régions et elles entraînent des pathologies différentes. Une meilleure connaissance de ces particularités permettrait aux agences régionales de faire remonter l’information et les demandes à l’échelon d’une coordination nationale. Il est souhaitable, dès lors, que le Parlement vote une enveloppe qui dote de vrais moyens cette politique de prévention pour qu’ensuite, à l’échelon régional, puisse être menée une action de santé de proximité. Il importerait, en la matière, de redéfinir les fonctions des Comités régionaux d’éducation à la santé et de mieux coordonner les actions des diverses associations de prévention (pour l’alcoolisme, par exemple, elles sont nombreuses). Leur rôle est essentiel, complémentaire d’autres acteurs (y compris la médecine scolaire et la médecine du travail), mais ils travaillent à l’heure actuelle chacun dans son coin : on retrouve l’atomisation, le cloisonnement déjà évoqué. En ce qui concerne la médecine du travail, assez onéreuse pour une efficacité qui n’est pas toujours avérée, je serais plutôt favorable à l’instauration pour chaque salarié d’une consultation annuelle obligatoire auprès de son médecin de famille référent, qui le connaît bien. La médecine du travail concentrerait son action sur les nuisances et l’adaptation des postes de travail. La médecine du travail n’en a pas moins une tâche immense dans le domaine de l’éducation à la santé, en particulier face au tabagisme et à l’alcoolisme dont les conséquences sont bien plus dramatiques que les accidents de la route ou le sida en termes quantitatifs... Mais la question est ici celle d’une volonté politique. Existe-t-elle réellement pour le dépistage et la prévention, pour des questions comme le remboursement des prothèses, ou pour tout autre problème... ?